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| 국제질병분류기호(ICD-10) | C15 |
| 진료과 | 소화기내과, 위장관외과, 흉부외과[1] |
| 관련증상 | 연하곤란, 흉통 |
| 관련질병 | 암, 위암 |
목차
1 기본정보
Esophageal cancer.
식도에서 생기는 암의 총칭. 우리나라에서는 그리 흔한 암 축에 속하지는 않지만, 예후가 그리 좋은 편은 아닌, 위험한 암이다. 크게 편평세포암과 선암으로 나누는데, 일반인 입장에서는 뚜렷하게 둘의 차이를 못 느끼는 경우가 많기 때문에 그냥 식도암이라고만 아는 경우가 많다. 애초에 이런 암이 있는지도 잘 모른다 주로 고연령층인 50~70대에 호발하며, 남자가 여자보다 3배 정도 더 많이 걸리는 것으로 알려져 있다.
아주 드문 형태의 암을 제외하면 대부분의 식도암은 식도상피에서 기원한 편평세포암(Squamous cell carcinoma)과 선암(Adenocarcinoma)을 지칭한다. 이하는 이 2개의 암에 국한해서 서술하도록 하겠다.
2 개요 및 역학
2.1 식도 편평세포암
Esophageal squamous cell carcinoma. 일반적으로 소화기관의 상피세포는 원주세포(Columnar cell)로 이루어져 있지만, 바깥쪽과 가까운 식도와 항문은 외부 자극에 견디기 쉬운 편평세포(Squamous cell)로 이루어져 있다. 이 세포가 악성화한 암이 편평세포암이다. Squamous cell carcinoma를 줄여서 SCC라고 부르기도 한다. 주로 흑인 및 사회경제적 지위가 낮은 계층에서 호발하며, 우리나라에서는 선암보다 더 흔하다고 한다. 미국통계에 따르면 감소하고 있는 암이다. 주로 식도 전체의 중간 1/3 정도에서 호발한다. 위험인자는 아래와 같다.
- 흡연, 음주가 식도암을 일으킬 수 있다. 양에 비례하며, 서로 상승작용을 일으킨다. 독한 술이 더 위험하다고 한다.
- 질소화합물(Nitrate), 아편, 절인 채소의 진균독소(Fungal toxins) 등은 발암물질로 분류된다.
- 물리적 요인에 의한 점막 손상에 의해서도 발생할 수 있다. 뜨거운 음료, 부식식도염, 방사선, 지속된 식도이완불능증(achalasia)[2] 등이 해당한다.
- 인간유두종바이러스(Human Papilloma virus) 감염도 원인이 될 수 있다. 특히 HPV-16, 18번이 암을 일으킬 수가 있는데, 참고로 이녀석은 자궁경부암의 중요한 발암물질이기도 하다.
- 일부 영양소 결핍시 발생할 수 있다. 몰리브데늄(Molybdenum), 아연(Zinc), 셀레늄(Selenium), 베타카테닌(β-catenine), 엽산(Folate), 비타민 A, C, E, B12 등의 결핍 시 발생할 수 있다.
- 앞서 언급되었듯이 낮은 사회경제적 지위, 흑인에서 호발한다.[3]
- 두경부에 편평세포암이 발생했던 사람인 경우, 식도에 게실(곁주머니)이 있는 사람인 경우, 부분 위절제술 받은 경력이 있는 사람의 경우 더 잘 발생한다.
2.2 식도 선암
Esophageal adenocarcinoma. 미국에서 식도암의 70%를 차지하는 암으로, 우리나라에서도 증가추세이다. 선암만 놓고 보면 남녀 비율이 6:1로 남자에서 압도적으로 많이 발생한다. 위식도역류질환의 합병증으로 발생하는 바렛식도(Barrett's esophagus)와 관련되어 발생하는 경우가 많기 때문에 대부분 식도 하부 1/3에 발생한다. 바렛식도란 위산이 식도로 역류하여 식도에 자극을 오랫동안 주게 되면 식도가 위산에 견디기 위해 위장의 세포와 닮은 세포로 세포를 바꿔버린 것을 말한다. 이는 비정상적인 세포이기 때문에 선암으로 진행할 위험이 높다. 위험인자는 아래와 같다.
- 위식도역류 : 흔히 역류성 식도염으로 알고 있지만, 역류성식도염은 '염증'이 있을 때를 국한해 지칭하기 때문에 정확히는 염증이 있건 없건 위산 자극이 계속되는 것 자체가 위험인자가 된다.
- 위의 틈새탈장(Hiatal hernia), (역류성이든 아니든)식도염, 식도궤양이 있는 경우
- 비만, 과도한 열량 및 지방 섭취를 하는 경우
상대적으로 흡연, 음주와의 관련성은 편평세포암보다는 떨어진다고 한다.
3 증상
초기에는 증상이 없거나 비특이적이다. 이유 없이 체중이 빠지거나, 비특이적인 흉통이 있거나 구토가 발생할 수 있다. 다만 식도는 음식이 지나다니는 길이라는 특성상 암이 점점 자라나면 음식의 삼킴곤란(Dysphagia)이 발생하게 되는데, 확실히 느낄 수 있는 삼킴곤란이 되려면 식도 둘레의 60%정도는 침범해야 발생한다. 대개 암에 의한 삼킴곤란증은 더 '심해졌다'고 느끼는데 2개월 정도 걸린다고 한다. 하루이틀만에 갑자기 발생한 경우나 진행하는데 2년 정도씩 오래 걸리는 경우는 다른 질환을 의심해야 한다.[4]
5~10%에서는 식도와 호흡기관 사이에 구멍(...)이 발생하기도 한다. 음식물 등의 물질이 호흡기로 넘어가기 때문에 계속 기침이 발생하고, 폐렴으로 진행할 수도 있다. 대개 발생하는 이유는 암이 직접 침범한 경우와, 식도암 때문이든 다른 암 때문이든 방사선 치료로 발생할 수 있다.[5]
되돌이후두신경(Recurrent laryngeal nerve)는 목소리를 담당하는데, 암이 이를 침범하게 되면 목소리가 쉴 수도 있다. 참고로 되돌이 후두신경은 머리에서 출발해서 흉부 정도까지 아래로 내려갔다가 다시 후두로 올라가기 때문에 흉부에 있는 종양이 침범할 수도 있다.
4 진단
다음과 같은 선택지를 사용할 수 있다.
- 바륨 식도조영술 : 종양의 위치 및 협착 정도를 정확히 파악 가능하고, 식도-호흡기 사이의 길이 생긴 경우도 발견할 수 있다. 다만 작은 병변은 못 발견한다는 단점이 있다.
- 상부위장관 내시경 : 확진검사로, 가장 정확하다. 바륨 식도조영술이 못 찾는 작은 병변도 발견할 수 있고, 동시에 생검을 할 수 있기 때문에 생검을 통해 조직검사로 확진이 가능하다.
- 흉부 및 복부 CT : 전이여부를 확인하기 위해서 시행한다. 식도암은 '도약전이'
도약전도?라고 해서 주변에 침윤이 없어 보여도 뜬금없는데로 전이해 있는 가능성이 높아서 초기처럼 보여도 꼭 시행해야 한다. - PET : 림프절 전이를 확실히 파악할 수 있다.
5 TNM 병기
5.1 편평세포암
5.1.1 T 병기
T는 Tumor의 약자로, 종양이 해당 위치에서 얼마나 커졌는지를 본다. 소화기의 경우에는 침윤깊이가 가장 중요하다.
| 병기 | 설명 |
| T0 | 암의 증거가 없음. (즉, 암이 아님) |
| T1 | 종양이 고유판(lamina propria), 점막근육판(Muscularis mucosa), 점막하층(Submucosa)을 침범한 경우 *T1a : 종양이 고유판(lamina propria), 점막근육판(Muscularis mucosa)을 침범한 경우 *T1b : 종양이 점막하층(Submucosa)을 침범한 경우 |
| T2 | 종양이 고유근층(muscularis propria)을 침범한 경우 |
| T3 | 종양이 외막층(adventitia)을 침범한 경우[6][7] |
| T4 | 종양이 주위 구조를 침범한 경우 *T4a : 흉막(Pleura), 심장막(Pericardium), 횡격막(Diaphragm)을 침범한 경우 (절제 가능) *T4b : 기타 절제 불가능한 구조를 침범한 경우[8] |
5.1.2 N 병기
N은 Lymph Node에서 Node의 앞글자로, 부위 림프절(Regional lymph node)[9] 전이가 얼마나 있는지를 본다. 참고로 식도 부위 림프절이 아닌 엉뚱한 곳의 림프절인 경우는 원격전이(M1)로 본다.
| 병기 | 설명 |
| N0 | 부위 림프절 전이의 증거가 없음. |
| N1 | 부위 림프절 전이가 1~2개 있음. |
| N2 | 부위 림프절 전이가 3~6개 있음. |
| N3 | 부위 림프절 전이가 7개 이상 있음. |
5.1.3 M 병기
| 병기 | 설명 |
| M0 | 원격전이의 증거가 없음 |
| M1 | 원격전이가 있음. |
5.1.4 등급(Grade)
일반적인 암은 병기설정에서 T, N, M 3가지만 보면 되지만 식도암의 경우는 조직학적 등급(Grade)을 같이 확인한다. 등급이 높을수록 세포의 악성도가 높은 것이다.
| 등급 | 설명 |
| GX | 분화도를 정할 수 없음, 실제 병기를 매길 때는 G1 취급을 한다. |
| G1 | 고분화(Well differentiated) |
| G2 | 중등도분화(Moderately differentiated) |
| G3 | 저분화(Poorly differentiated) |
| G4 | 미분화(Undifferentiated), 실제 병기를 매길 때는 G3 취급을 한다. |
5.1.5 병기 설정
크게 I, II, III, IV 기로 나누고 이를 IA, IB처럼 A, B, C로 세분화한다. 흔히 말하는 1기, 2기, 3기, 4기가 이 I, II, III, IV를 말한다.
특이하게 Grade와 식도에서 발생한 암의 위치가 병기 결정에 중요하게 작용한다.
| 병기 | 설명 |
| IA기 | T1N0M0, Grade 1 |
| IB기 | T1N0M0, Grade 2, 3 또는 T2~3N0M0, Grade 1 이면서 암의 위치가 식도 하부 1/3인 경우 |
| IIA기 | T2~3N0M0, Grade 1 이면서 암의 위치가 식도 상부 2/3인 경우 또는 T2~3N0M0 Grade 2, 3 이면서 암의 위치가 식도 하부 1/3인 경우 |
| IIB기 | T2~3N0M0, Grade 2, 3이면서 암의 위치가 식도 상부 2/3인 경우 또는 T1~2N1M0 |
| IIIA기 | T1~2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 |
| IIIB기 | T3N2M0 |
| IIIC기 | T4aN1~2M0, T4bM0(N 무관), N3M0(T 무관) |
| IV기 | 원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관) |
5.2 선암
편평세포암과 비슷한듯하면서 약간 다르다. T, N, M staging 및 등급의 설정 기준은 편평세포암과 동일하다.
(항목을 분리해 놓은 이유는, 다른 장기의 암의 경우 조직형이 다르면 병기 설정방식이 다른 경우도 있기 때문)
5.2.1 병기 설정
편평세포암과 달리 발생 위치는 안들어간다.
| 병기 | 설명 |
| IA기 | T1N0M0, Grade 1, 2 |
| IB기 | T1N0M0, Grade 3 또는 T2N0M0, Grade 1, 2 인 경우 |
| IIA기 | T2N0M0, Grade 3 |
| IIB기 | T3N0M0, T1~2N1M0 |
| IIIA기 | T1~2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 |
| IIIB기 | T3N2M0 |
| IIIC기 | T4aN1~2M0, T4bM0(N 무관), N3M0(T 무관) |
| IV기 | 원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관) |
6 치료
6.1 내시경적 절제
아주 초기의 암인 경우만 시행 가능하다. Grade 1, 2인 T1a에서만 시행 가능하며, 주변 전이나 혈관/림프계 침윤도 없어야 한다. 만일 해당 조건이 만족해서 내시경적 절제를 성공적으로 시행한 경우는 수술 없이 지켜볼 수 있다.
6.2 수술적 치료
발생위치와 환자 상황을 고려해서 식도를 잘라내는 수술로 치료할 수 있다. 식도를 잘라내고 나면 위를 끌어올리거나, 소장이나 대장 등으로 인공적으로 식도를 만들어줄 수도 있다. 병기가 낮아야만 수술 가능하며, 높은 경우는 수술을 할 수 없다.
6.3 항암치료
수술에 보조적으로 사용할수도 있고, 수술 못하는 경우는 항암치료를 메인으로 사용할 수 있다. 보통 2개의 약을 조합해서 사용하게 된다. 어떤 상황에서 사용되는지(수술 전인지, 수술 전/후인지, 수술 후인지, 항암치료 단독인지 등)에 따라서 사용되는 약의 조합이 전부 다르기 때문에 따로 기술하지 않겠다.
6.4 방사선치료
역시 수술에 보조적으로 사용할수도 있고, 항암치료와 병행할 수 있으며, 단독으로 사용하기도 한다. 수술 전에 사용하면 41.4~50.4Gy, 수술 후에 사용하면 45~50.4Gy, 방사선치료 단독으로 사용하면 50~50.4Gy 정도의 용량으로 사용한다.
치료 알고리즘같은 경우는 글로 표현하기 매우 복잡한 구조를 가지고 있어서 간단히만 적었으며, 치료 지침의 세부항목이 궁금한 사람의 경우는 National Comprehensive Cancer Network(NCCN)에서 발행하는 Guideline을 참조하기 바란다. 다운받기 위해서는 로그인이 필요하나 옛날버전은 구글링으로도 받을 수 있다. 참고로 당연히 영어고 일반인은 거의 읽을 수 없는 난이도이다...
7 예후
성적이 별로 좋지 않은 암으로, 국소암인 경우 40%, 식도 주위로 커진 경우는 21%, 원격전이가 있는 경우는 4%의 5년생존율을 보인다.
1기 80% 2기 55% 3기 30% 4기 5%
- ↑ 소화기관이지만 가슴부분을 지나가기 때문에 수술방법에 따라 가슴쪽 해부학에 익숙한 흉부외과가 관여할 수도 있다.
- ↑ =아칼라지아. 식도 이완이 되지 않아서 음식물이 넘어가지 않는 질환이다.
- ↑ 인종차별이 아니고 실제 통계가 그렇다.
- ↑ 전자는 그냥 이물이 막힌 것을, 후자는 식도 근육질환 정도를 우선 의심할 수 있겠다.
- ↑ 유방암, 폐암의 방사선치료 과정에서 식도가 방사선 조사를 받을 수 있다.
- ↑ 식도는 흉부에 존재하기 때문에 최하부 일부를 제외하고는 장막(Serosa)에 싸여 있지 않다.
- ↑ 여기까지 식도 자체의 구조만을 침범한 경우이다.
- ↑ 예를 들어 대동맥(Aorta), 척추뼈(Vertebral body), 기관(Trachea)등을 침범한 경우
- ↑ 식도 주위의 림프절이라고 정의된 림프절군을 말한다.