심전도

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1 개요

Electrocardiography. 줄여서 EKG또는 ECG라고 한다.

심전도는 심장의 전기적 활동을 분석하여 파장 형태로 기록한 것을 말한다. 최초의 고안자는 아인트호벤으로 알려져 있다. 아인트호벤의 삼각형을 창시한 것도 이 사람.

심장의 근육 세포들은 전류에 반응하여 수축/이완 하며, 이러한 활동은 심장의 전도계에서 흘려보내는 전류에 의해 통제된다. 따라서, 심장의 전기적 활동을 분석하는 것으로 심장에 어떤 일이 일어나고 있는지 알 수 있는 것.

2 심장의 전도계

심장의 전도계는 꽤나 복잡하지만, 일단 제일 대표적인 요소로 Sinoatrial Node(동방 결절)와 Atrioventicular Node (방실 결절)을 꼽을 수 있다. Sinoatrial Node (줄여서 SA Node)는 심장의 기본적인 페이스메이커로써, 정상적인 심장이라면 SA 노드에서만 전류 신호가 발생한다. Atrioventicular Node (줄여서 AV 노드)는 SA 노드에서 발생한 전류를 일시적으로 묶어두는, 일종의 케퍼시터 같은 역할을 한다.

AV 노드 자체는 단순히 길막(...)을 하는 역할 밖에 못하지만, AV 노드와 전도계가 연결되는 부분은 전류 신호를 발생시킬 수 있다. SA 노드가 멀쩡히 작동중인데 갑자기 AV 노드의 연결부가 전류를 제멋대로 내보내기 시작하면 심장은 당연히 막장상태로 빠지게 된다. AV 노드와 SA 노드 사이에서 전류가 제멋대로 감도는 경우 심방이 제멋대로 뛰기 시작하며 (Atrial Flutter), 악화될 경우 심방이 아예 벌벌 떠는 Atrial Fibrillation (심방세동) 상태로 돌입한다.[1] AV 노드에서 제멋대로 발생한 전류가 심실쪽으로 흘러들어가면 당연하지만 즉시 심장마비로 (...)

하지만, AV 노드의 연결부가 전류를 내보내는 상황이 무조건 나쁜 상황만은 아니다. SA 노드가 망했어요 상태로 돌입했을때, 재수가 좋다면 AV 노드가 후속 페이스메이커가 되어 심장을 정상적으로 박동시킬 수도 있기 때문. 이 심장은 이제 제 겁니다. 제 마음대로 뛰게 할 수 있는 겁니다. 이 경우 나머지 파형은 다 정상인대, P 파형만 뒤집혀 있는 경우를 볼 수 있다. 이게 50~70 사이의 정상 BPM을 보인다면 "심장이 마비되었던것 같지만 괜찮아 (...)"[2] 지만, 서맥인 경우는 영 좋지 않다.[3]

AV 노드가 SA 노드의 신호를 제때 심실로 흘려보내지 않는 경우에는 심실의 박동이 늦어지게 되는데, 이것 자체는 일단 큰 문제는 없다. 문제는, AV노드가 전류를 날먹해버리고 심실로는 아무 전류 신호도 가지 않는 상황이 벌어지는 경우로, 이때는 당연히 심실이 박동을 하지 못하게 된다. 이게 반복되다 보면 심장마비로 직행하므로[4], SV 노드가 날먹한 타이밍에 맞춰서 심실을 자극하는 페이스메이킹이 필요해지게 된다. SA 노드와 AV 노드가 둘다 뻗어버린 경우에는 당연히 둘다 따로따로 페이스메이킹을 해줘야한다. 물론, 아예 심방이 완전히 뻗어버린 경우에는 SA 따윈 잊어버리고 (...) AV 페이싱만 필요하게 된다.[5]

SA노드와, AV 노드가 모두 뻗어버릴 경우 Bundle Branch가 페이스메이커 행세를 하게 된다. 이렇게 SA 노드가 뻗었을때 다른 전도계가 신호를 자체 생성하는 것을 탈출이라고 하는데, SA 노드에서 멀리 떨어지면 떨어질수록 신호 생성 속도가 느려저 맥박이 느려진다. AV 노드까지는 그냥저냥한 맥박수를 보이지만, 심실쪽까지 밀려나버리면 엄청나게 느려진다. 탈출 메카니즘을 통해 페이스메이커가 살아있더라도 맥박수가 낮으면 인위적인 페이스메이킹이 필요하게 된다.

3 심전도의 구성 요소

3.1 심전도의 기본파형

심전도로 보여지는 파형은 P, QRS Complex, T로 구분된다. 정상적인 심전도는 P-QRS-T 의 반복이다.

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  • P - SA 노드에서 전류 신호가 발생하고, 이것이 심방을 극성화 시키면서 판막의 심근이 수축하고[6], 심방이 비극성화 되면서 판막의 심근은 다시 이완[7]된다. AV노드가 페이스 메이킹 중이라면 P 파형이 뒤집혀있다.
  • P-Q - 전류 신호가 심장을 자극하지 않는 휴지기라서 일직선으로 표시되며, 이때 P의 반응으로 극성화되었던 심방이 수축한다. 또한 심방이 수축할때 심실이 반응하지 않도록 AV노드가 전류 신호를 묶어놓는다.
  • QRS Complex - AV 노드가 전류신호를 놓아주면(Q), 심실이 즉시 극성화었다(R)가 곧바로 비극성화(S)된다. 이 과정에서 심실의 판막의 심근이 수축한다.[8] (참고, QRS 타이밍에선 아직 심실은 박동하지 않았다!)
  • S-T - S와 T의 사이이며 전류 신호가 심장을 자극하지 않는 휴지기라서 일직선으로 표시된다. 이때 QRS의 자극에 반응한 심실이 수축한다.
  • T - 심실이 다시 약하게 극성화되었다가 다시 비극성화되면서 심실과 심실 판막의 심근이 동시에 이완된다.[9]

이 영상을 보면 이해가 갈 것이다.

참고로, T 자리에 R이 끼어드는 경우를 특별히 R on T 현상(R on T Phenomenon)이라 하는데, 이건 심실이 충분히 재극성화되기 전에 갑자기 다시 비극성화되는 상황으로, 심장마비로 직행하는 지름길이다. 매 정상 박동마다 R-on-T가 따라붙는 PVC 처럼 R-on-T가 규칙적인 경우에는 정상적으로 통재가 되고 있는 것으로 판단하지만,[10] PVC가 랜덤하게 일어나는 경우 처럼, R-on-T가 랜덤한 경우는 매우 위험한 상태로 판단한다.[11] 아니, R-on-T가 랜덤하게 발견된다는 시점에서 이미 심장마비.(...)

3.2 12유도

V1, V2, V3, V4, V5, V6를 흉부유도. Lead Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, aVR, aVL, aVF를 사지유도라 한다.

3.2.1 흉부유도

3.2.2 사지유도

4 심전도의 리듬 유형

눈여겨 보면 알겠지만, 맥박이 정상이고 리듬이 규칙적이면 목숨에 지장을 주진 않는다. 심지어 R-on-T가 발견되더라도 규칙적이라면 어지간해선 위험하지 않다. (...)[12] 반면, 서맥이 발견되었다면 매우 치명적이며, 빈맥이면서 의식불명인 경우도 매우 치명적이다.[13]

한줄로 요약하면 뇌세포에 혈액이 잘 공급되고 있는가?가 핵심이다.[14]

4.1 Sinus Rhythm (동성 리듬)

4.1.1 Normal Sinus Rhythm (정상 파형)

맥박이 60~100 사이이며, P-QRS-T가 정상적이고 규칙적으로 반복된다.

평상시에 이 파형이 아닌, 밑의 나머지 파형을 보인다면 부정맥이다.

4.1.2 Sinus Tachycardia (동성 빈맥)

P-QRS-T가 정상적이고 규칙적이지만[15] 맥박이 지나치게 빠르다. 보통 크게 놀랐거나, 격하게 운동한 경우 이 리듬이 보이게 되지만, 만약 아무 일도 없는데 이 리듬이 보이거나, 혹은 환자가 의식이 없는 경우에는 심각한 상황으로, 즉시 응급조치가 행해저야한다.

4.1.3 Sinus Bradycardia (동성 서맥)

P-QRS-T가 정상적이고 규칙적이지만, 맥박이 지나치게 느리다. 운동선수처럼 심근이 매우 발달된 사람의 경우 평시 맥박이 40을 찍는 경우도 종종 보이지만, 그런 것도 아닌데 이 리듬이 발견된다면[16] 매우 심각한 상태로써, 즉시 맥박을 올리기 위한 응급조치가 실행되어야한다. 이 리듬은 심장이 죽어가고 있다.는 경고일 수도 있다!

4.2 Junctional Escape

AV 노드 : 이제 페이스메이커는 접니다. 심장을 내 맘대로 할 수 있는 겁니다.
SA 노드가 뻗어버리고, AV 노드가 페이스메이커 행세를 하고 있는 경우 이 리듬이 발견된다.

4.2.1 Junctional Bradycardia

QRS-T가 정상이지만, P가 뒤집혀있거나 파묻혀서 잘 보이지 않으며, 서맥 상태이다. 맥박을 올리기 위한 응급조치가 실행되어야한다. AV노드가 페이스메이커 행세를 하고는 있지만, 어딘가에 심각한 문제가 남아있을 수 있다.

4.2.2 Accelerated Junctional Rhythm

리듬이 규칙적이고, QRS-T가 정상이고 P가 뒤집혀있거나 파묻혀서 잘 보이지 않으며, 정상 맥박을 보인다. 다른 부분에서 문제가 발견되지 않는 이상은 아무 문제 없다. (...) AV노드가 성공적으로 페이스메이커 역을 꿀꺽했다.

4.3 AV Block

AV 노드가 SA 노드의 신호를 제때 흘려보내지 않는 경우에 발생한다.

4.3.1 AV Block 1st Degree

[17]
P-QRS-T 리듬이 보이지만, 중간중간 P와 QRS 간의 간격이 늘어지는 구간이 발생한다. QRS-T가 실종되는 구간은 없다. 어쨌든 문제는 없이 정상적으로 생활할 수 있다.

4.3.2 AV Block 2nd Degree Type 1 or Mobitz Type 1

P-QRS-T 리듬이 보이지만, P-R간격이 정상이다가 점점 늘어지며,QRS가 한차례 사라지고 다시 정상 간격으로 돌아왔다가 P-R간격이 늘어지기 시작하며 QRS가 사라지기를 반복한다. 하지만 이런 일련의 과정이 규칙적일 경우 큰 문제는 없다.

4.3.3 AV Block 2nd Degree Type 2 or Mobitz Type 2

Type1과 다른 점은 P-R간격이 늘어지는 구간, 즉 전조증상이 없이 그냥 QRS가 사라진다는 것이다. Type 1,2모두 AV 노드가 SA 노드의 신호를 완전히 틀어막기 시작했고, 위험하다는 것이 공통점이지만 Type2가 상대적으로 훨씬 위험하다. 갑자기 AV 노드가 SA 노드의 신호를 모조리 꿀꺽하기 시작해도 이상할 게 없기 때문이다. AV 노드가 SA 노드의 신호를 모조리 틀어막았는데, 심실 탈출 메카니즘이 발동되지 않는 경우 그대로 1차 심정지로 직행이다!

4.3.4 AV Block 3rd Degree

QRS의 모습이 매우 기괴하며, P와 QRS가 아무런 관계를 보이지 않는다. AV 노드가 완전히 뻗어버렸기 때문에 SA노드도, AV노드의 연결 복합체도 페이스메이킹이 불가능한 상태에 이른 경우다. 페이스메이커의 신호가 완전히 차단되었기 때문에 P 파형이 심실 박동에 아무런 영향을 주지 못한다. 이렇게 페이스메이커의 신호가 계속 오지 않는 경우 bundle branch가 자체적으로 페이스메이킹을 하는 심실 탈출 메카니즘이 발동된다.

다행이도 심실 자체적으로 신호를 생성하여 박동을 하고는 있지만, 심방의 박동과 싱크가 맞지 않고, 무엇보다도 느리다. 즉, 서맥을 유발한다. 또한 재수 없는 경우 심실 탈출 리듬이 R-on-T를 유발하기도 한다. 따라서 전혀 안전하지 않으며, 페이스메이커 삽입이 필수적이다. P 파형에 맞춰 심실에 직접적으로 신호를 흘려보내는 것으로 심실 탈출 메카니즘을 유도하여 서맥을 방지하는 원리.

4.4 Premature Ventricular Contraction

조기 심실 수축. PVC의 경우 규칙적이라면 보통 위험하지 않지만, 불규칙적이라면 R-on-T 크리로 심장마비로 직행할 위험이 있다.

자세한 건 추가 바람

4.5 wolff-parkinson-white syndrome

조기흥분증후군

4.6 Atrial (심방)

4.6.1 Atrial Fibrillation (심방 세동)

[18]
위 : 정상
아래 : Atrial Fibrillation
P파가 사라지고, QRS파형이 불규칙하게 나타난다.

SA 노드에서 시작되어야 할 신호가 여기저기에서 튀어나온다. 이 때문에 심방이 제대로 리듬을 갖춰서 박동하는 대신, 혼잡한 신호 속에서 부들부들거린다(세동한다.) 이런 혼잡한 신호가 발생함에도 AV 노드는 멀쩡한 상태라서 심실은 (불규칙하지만) 제대로 움직인다. 이 떄문에 상대적으로 QRS파형이 선명하게 나타난다. 아래의 심실 세동에 비하면 그 위험도는 훨씬 낮지만, 그래도 심방에 있는 피가 제대로 심실에 전달이 안되고, 심방에 잔류한 피가 혈전을 이루어 뇌혈관을 막아 뇌졸중을 유발한다.

4.7 Ventricular (심실)

제일 심각한 경우. 이게 보인다면 심장의 소생 가능성은 매우 낮다. 즉시 응급조치를 실행하지 않으면 그대로 심폐사로 직행한다.

4.7.1 Ventricular Tachycardia (심실 빈맥)

[19]
위 : 정상
아래 : Ventricular Tachycardia

줄여서 'V-Tach(브이택))'. 뉴하트를 봤다면 아마 알 것이다. 브이텍이에요! 정상적인 P-QRS-T가 전혀 발견되지 않는 상태이다. 뒤집힌 QRS 파형이 마구잡이로 이어지며, U를 뒤집어놓은 듯한 아치형태가 끝없이 이어지는 모양을 보인다. 심박수는 당연히 막장 상태. 심실이 더이상 정상적인 페이스메이킹을 통해 박동하지 않고 제멋대로 뛰고 있으며, 너무 빨리 뛰고 있는 나머지 제대로 혈액을 흘려보내지도 못한다. 유리몸 뇌세포는 혈액이 제대로 공급되지 않아 쫄쫄 굶어 죽어나가고, 환자는 당연히 의식을 잃게 된다. 물론, 심장도 혈액을 못 받는다. 쫄쫄 굶어가는 뇌세포는 심장을 닦달하고, 심장은 마구잡이로 뛰어서 에너지는 필요한데 밥은 안 오는 악순환에 빠져 버린다.

즉시 응급처치를 행하지 않으면 빠르게 심실세동으로 돌입한다. 이 리듬이 보이는 순간, 심장은 실시간으로 죽어가고 있다. 실시간으로 심근세포가 죽어나가고 있기 때문에 돼지의 심장이 V-Tach에 빠진 것을 보면, 심장이 퍼렇게 떠서 죽어가는 꼴을 직접 볼 수 있다. 흠좀무...

심실 빈맥의 종류는 2가지로 나뉜다.

  • 맥박이 있는 경우 - 제세동기를 사용하지 않는다. 강력한 안정제 계열 약물을 주사하는 Chemical Cardioversion을 시행한다. 아직 피가 어설프게나마 돌고는 있기 때문에 그나마 예후가 좋다.
  • 맥박이 없는 경우 - 즉시 제세동을 시도한다. 피가 아예 안 돌고 있으므로 예후가 더욱 좋지 않다.

당연하지만 CPR은 기본 중의 기본이다.

4.7.1.1 Torsade de Pointes

[20]
매우 희귀한 심실 빈맥으로써, 심실빈맥의 파형이 이리저리 뒤집히는 것이 특징.

긴QT 증후군 환자에게 자주 보이며, 독극물에 의해 일어났을 가능성이 상당히 높다.

당연하지만 가만히 나두면 그대로 심실세동으로 간 후, 심정지로 직행한다.

4.7.2 Ventricular Fibrillation (심실 세동)

[21]

그냥 딱 보면 알 수 있는 카오스 그 자체. 그냥 뾰쪽뾰쪽한 파형이 혼란한게 이어진다.

심장이 더 이상 뛰지 않고 벌벌 떨고만 있다. 돼지의 심장 등으로 실제로 보게 되면, 이게 단순히 벌벌떠는게 아니라, 그냥 심장이 아예 죽기 일보직전 상태로 갔다는 것을 알 수 있다. 심장이 통제불능 상태에 빠지다 못해, 아예 퍼렇게 뜬 상태로 부풀더니, 그대로 심근이 마구잡이로 죽어나가며 이리저리 벌벌 떨리기만 하는데, 그대로 관찰해보면 나중에는 바람 빠진 풍선처럼 쪼그라들며 심정지 상태로 돌입하여 죽어버린다! 즉, 심장마비가 온 환자가 심실세동에 빠젔다면 심장은 이미 반쯤 죽은 것과 다름 없으며, 매 초마다 생존 가능성이 증발하는 막장 상태에 돌입한다!

이것도 2가지로 나뉜다.

  • Coarse - 아직 심근이 돌이킬 수 없는 지점을 건너지는 않았다. 심장이 매우 빠르게 벌벌 떨리고 있는 상태.
  • Fine - I'm fine,thank you 망했어요 심근이 죽어나가서 심장이 벌벌 떨지도 못하는 상태로 가고 있다. CPR이 행해지지 않은 1분 1초마다 생존 가능성이 7%씩 줄어드는 상태. 전혀 Fine이 아닌데?

오로지 빠르고 강한 CPR과 제빠른 제세동 조치만이 환자를 살릴 수 있다.

4.8 Ventricular Standstill 심실 정지

심실이 더 이상 기능을 하고 있지 않다. 하지만 아직 전류 신호는 남아있으며, 어쩌면 강심제로 살릴 수 있을지도 모른다...
물론 회생가능성은 상당히 낮은 편이다.

4.8.1 Primary Ventricular Standstill 1차 심실 정지

문자 그대로 심실이 정지한 상태. P파형은 보이지만 QRS-T가 전혀 보이지 않는다. 페이스메이커는 살아있고, 불량 신호도 발생하고 있지 않지만, 심실이 신호에 전혀 반응하고 있지 않다. AV 노드가 SA 노드의 신호를 틀어막는 것이 문제일 수도 있지만, 문자 그대로 심실이 완전히 죽어버린 것일 수도 있다. 즉시 심정지 응급처치 절차를 밟아야하며, 심실이 왜 멈춰버린 것인지 파악해야한다. 무조건 희망이 없진 않다. 일종의 페이스메이커 문제 일지도 모르니까.

4.8.2 Secondary Ventricular Standstill (Agonal) 2차 심실 정지 (임종파형)

QRS-T로 보이는 자그마한 파형만이 드문드문 보인다. 박동은 없거나 무의미한 수준. 일종의 심실 탈출 파형이기도 하다.

돌이킬 수 없는 심근 괴사를 의미한다. 심실빈맥/심실세동 등의 혼돈은 끝났지만, 너무 늦어버렸다. 페이스메이커들이 완전히 죽어버렸으며, 심실의 몇몇 세포들이 간신히 신호를 내보내 심실 탈출을 유도하려 하지만, 그에 반응할 세포가 없어 페이스메이킹이 불가능한 상태이다. 즉, 심전도 장비에 잡히는 자그마한 파형은 그나마 살아있는 심근이 피를 흘려보내려 마지막 발악을 하고 있는 모습이며, 그마저도 심장이 너무 많이 손상돼 의미가 없다. 심장을 도시로 비유하자면 핵전쟁이 끝나고 도시 곳곳이 완전히 폐허가 된 상태로 보면 된다.

이 수준에 오면 환자는 더 이상 살릴 수 없다 봐도 무방하다. 혹시 신호가 잘못 잡힌 것은 아닌지 심전도 장비를 살펴볼 뿐. 상기했듯 이 파형이 보인다는 것은 심장의 손상이 돌이킬 수 없을 정도로 진행됐다는 의미이기 때문에 사실상 심정지와 동일하게 취급한다. 괜히 임종파형이라는 이름이 붙은게 아닌 것. 단지 강심제를 투여하며 기적을 바라는 수밖에 없다. 이 상태가 15분 이상 이어진다면 사망진단서를 작성하기 위한 준비를 하는 수밖애 없다.

기본적으로 제세동을 하지 않는다. 심장이 죽어버려서 박동하지 못하는 것이지, 불량 신호가 발생한것은 아니기 때문.

4.9 Asystole 심정지


삐이이이이이이이이~~
진짜 망했어요
문자 그대로 심장이 완전히 멈췄다. 흔히 생각하는 평탄한 선 맞다. [22] 가끔, 정말 아주 가끔 심장이 아직 살아있지만 단순히 뛰지 않는 상태인 경우는 있으므로, CPR을 하며 아드레날린 등의 강심제를 투여해서 심장이 깨어나길 기대할 뿐이다. 제세동을 하지 않는다. 아무런 전류 신호가 없으므로 무용지물인것은 물론, 혹시 살아날지도 모르는 심장을 되려 죽이는 꼴이 될 수 있다. 즉 드라마에서 흔히 보는 일직선 상태에서 제세동기를 써서 살려내는 장면은 완전히 엉터리 장면이라는 것.[23]

  • 환자가 페이스메이커를 삽입받았다면, 페이스메이커 고장이 의심되므로 즉시 심정지 응급처치를 행하면서 최대한 빨리 페이스메이커를 고쳐야한다.
  1. ↑ 일반적으로 빈맥을 동반하는데, 맥박수가 낮은 경우는 오히려 예후가 더 좋지 않다.
  2. ↑ SA 노드가 시망 상태지만, AV 노드가 대신 페이스메이킹을 하고 있는 경우 = 심장마비가 왔었지만 AV 노드가 정상화 시킴
  3. ↑ 단순 서맥이길 바라며 박동수를 올려봐야한다. AV 노드가 페이스 메이킹을 하는 정상적 심장 상태가 아닌 것으로 밝혀지면 망했어요.
  4. ↑ 만약 AV 노드가 모든 SA 노드 신호를 꿀꺽해버릴 경우, P 파형만 잔뜩 보이고, QRS-T는 하나도 없는, 1차 심실 정지 상태로 직행한다. 이건 사실상 심폐사와 다름 없다.
  5. ↑ 놀랍게도 심방 없이도 생존은 가능하다. 심지어 우심실이 정지해도 생존은 가능하다. 대동맥과 연결된 좌심실만이라도 멀쩡히 작동한다면, 일단 피는 돌기 때문에 뇌세포가 끔살당하는 건 면할 수 있다. 심장의 제일 원시적 형태인 1 심실 형태로 돌아가버린 것이라고 보면 된다. 물론 심장의 효율이 극도로 저하되므로, 제대로된 생활은 불가능하갰지만, 여하튼 죽지는 않는다. (...)
  6. ↑ 판막이 닫힘과 함께 피가 심방으로 흘러들어온다.
  7. ↑ 판막이 열림과 함께 피가 심실로 흘러 들어간다.
  8. ↑ 즉 대정맥/대동맥으로 피가 흐를 수 있도록 심실의 판막이 열리게 된다.
  9. ↑ 심실의 판막이 닫힌다.
  10. ↑ 따라서 PVC가 발견되더라도, 규칙적이라면 보통은 그다지 위험하지 않다.
  11. ↑ 언제 갑자기 심실빈맥->심실세동->심정지로 직행해도 이상할 게 없다.
  12. ↑ 하지만 언제 터질지 모르는 시한폭탄인건 여전해서 항상 심전도를 체크해며 살아야한다...
  13. ↑ 심한 서맥의 경우 심박출량이 적어혈액공급이 충분히 일어나지 못한다. 하지만 반대로 지나친 빈맥은 심실에 충분한 혈액이 채워지기도 전에 박출이 일어나게 되어 심박출량이 적어진다. 특히 심방조동의 경우 심박동수가 너무 빨라 심근의 산소요구량은 커지는데 심박출량저하에 따른 관상동맥혈류의 감소로 심근이 점차 지쳐가며, 방치할 경우 심실세동으로 이어지는 경우가 많다.
  14. ↑ 물론 산소/이산화탄소 농도도 정상이어야 한다. 산소 부족은 폐쪽이 망했어요가 아닌 이상은 호흡기로 해결 볼 수 있으니 목숨과 당장 직결되지는 않지만...
  15. ↑ 다만, T와 S의 간격이 매우 짧아저서 T와 S가 반쯤 합처진 상태가 되기도 한다.
  16. ↑ 혹은 환자의 의식이 없다면. 이 경우는 더욱 심각하지만.
  17. ↑ Trifascicular block consisting of first degree AV block and right bundle branch block and left axis deviation. by Steven Fruitsmaak 링크
  18. ↑ Atrial Fibrillation by BruceBlaus 링크
  19. ↑ Ventricular Tachycardia by BruceBlaus 링크
  20. ↑ Prolonged QT interval; Torsades de Pointes by Jer5150 링크
  21. ↑ Ventricular fibrillation by Jer5150 링크
  22. ↑ 다만, 실제로는 Agonal 파형과 각종 잡음이 섞여있으므로, 완벽하게 평탄한 파형이 보이는 것은 기계에 문제가 생긴 경우가 아닌 이상은 거의 없다.
  23. ↑ 당연히 그걸 아는 의료인들이 응급실에서 제세동기를 쓰는 경우가있는데..이경우 유가족들의 클레임때문이라고한다.