뇌졸중

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腦卒中
Stroke

국제질병분류기호(ICD-10)I60.-I63., I65.,I66.
진료과신경과, 신경외과, 재활의학과
속하는 질병뇌경색, 뇌출혈

1 개요

뇌의 혈관이 좁아지거나 막히거나 결국 터져 일어나는 증상. 흔히 “입 돌아간다”고 말하는 질병 중 하나 [1]

매일 술, 담배 및 기름진 음식에 절어 사는 위키러들이 특히 주의해야 할 질병.

삼국지에서 동탁이 여포에게 죽지 않았더라면 곧 이것으로 죽었을 것이라고 한다. 블라디미르 레닌도 말년에 이 병으로 불구가 되었다가 곧 사망했다. 정확히는 뇌출혈이였다.

주변에 기운 없이 바닥에 쓰러진 사람을 본다면 먼저 119부터 불러라. 급성 뇌졸중 환자는 의식이 있는 경우도 가장 대표적인 특징 증상으로는 말 어눌함, 팔-다리의 편측마비, 안면마비 등이고 그외에도 시야이상, 어지러움, 두통 등의 증상이 있다. 만일의 사태에 대비하여 일단 신고부터 하고 보자.[2]

자연적으로 발생하는 경우가 많지만, 외상으로 인해 뇌졸중이 생기는 경우도 흔하다. 머리에 강한 충격을 받은 후 증상이 있을 수도 있다.(자전거 탈 때, 오토바이 탈 때, 스노우보드 탈 때 안전모는 필수다)


2 응급 판단

뇌졸중은 한국인 단일 질환[3] 사망원인 1위[4]를 당당하게 차지할 정도로 높은 빈도로 발생하는데 길을 걷다 부자연스럽게 쓰러져 의식이 없거나 말을 더듬거나 못하는 사람을 발견한 경우에는 무조건 119를 불러주자. 단 뇌졸중의 증상과 저혈당으로 인한 증상은 비슷한점이 있으므로 당뇨가 있으신분들은 혈당검사를 해보는것도 좋다.

본래 최초 뇌졸중의 진단은 병원에서 조영제를 이용한 CT로 뇌혈관을 촬영하여 판독하는 것이 기본이다. 여기서는 위키러들이 실 생활에서 겪을 수 있는 상황으로 정리해보자. 혹시 119에 신고했다가 소중한 생명을 구할 수도 있지 않은가.

보통 다음 3가지 증상증상 중 단 한가지라도 나타나면 뇌줄중일 가능성이 70%가 넘는다.
(Cincinnati Prehospital Stroke Scale)

  • 편측마비 : 팔이나 다리 어느 한쪽의 힘을 쓰지 못한다(누운상태에서 양쪽 다리를 살짝 들고 버티라고 하는데 어느한쪽만 버틴다든가).[5]
  • 구음장애 : 특히 말이 잘 안나오고(생각은 아는데) 발음이 어눌한경우. 보통 발음하기 어려운단어(할아버지,코카콜라 등)으로 시켜본다
  • 안면마비 : 얼굴한쪽이 쳐져있는 모습으로 물을 마시는데 한쪽으로 흘린다든지 하는 모습.

그외에도 다음과 같은 증상들이 있다.

  • 혈관이 거의 막힌 경우에는 의식을 잃고 쓰러진다.[6]
  • 갑작스런 무감각이나 의사판단 장애 등 평소와 다른 모습을 보이는 경우.
(미리 병원에 가서 CT를 찍어 봐야 한다.)
  • 평소 뇌혈관 질환이 의심되던 사람[7]이 평소 일어나는 시간에 일어나지 않는 경우.
  • 어지러움을 느끼고 바닥에 주저 앉거나 쓰러지는 것이다.

크게 오해하는 것이 급성 뇌졸중은 환자가 의식을 완전히 잃지 않는 경우가 많다. 게다가 대다수의 경우 증상이 술에 취한 것 처럼 말이 어눌하고 중심을 잡지 못해 흐늘거린다. 는 점이 무섭다. 이때 단순히 술에 취한것으로 오해하여 그대로 놓아두면 그 자리에서 죽을 수도 있다. 실제로 한순간의 과다한 음주로 이렇게 될 가능성이 높다. 평소에 혈관이 안좋다거나 특히나 추운 겨울은 가능성이 더 올라간다. 혹은 그리고 술 자체를 너무나도 급하게 많이 먹어서 맥박이 확 치솟아 심한 두통을 동반해 그 자리에서 쓰러져 뇌에 출혈이 급작스럽게 생긴다. 119를 부른다고 무조건 같이 따라가게 되는 것은 아니므로 일단 신고부터 해주자. 뇌졸중은 발생 직후로부터 종합병원 이송까지의 시간이 가장 중요하며 이는 생사 여부 및 생존 후에도 장애 여부를 가르게 된다.

아래는 대한뇌졸중학회에서 홍보하는 "F.A.S.T를 기억하세요" 동영상이다.
[1]

3 기본정보

뇌졸증(症)이 아니다. 자주 틀리는 국어 중 하나로 뇌(腦)가 졸도하여(卒) 중풍(中風)이 왔다는 뜻이다.

뇌졸중(腦卒中)은 뇌혈류 이상으로 인해 갑작스레 유발된 국소적인 신경학적 결손 증상을 통칭하는 말이다. 뇌졸중은 증상에 대한 용어로서, 의학적인 질병으로 칭할 때에는 뇌혈관 질환(腦血管疾患, cerebrovascular accident, 줄여서 CVA)이라고 한다. 한의학계에서는 뇌졸중을 ‘중풍(中風)’ 혹은 이를 줄여서 ‘풍(風)’이라고 지칭하기도 한다.[8]

손 떨림이나 머리의 떨림은 뇌졸중과는 대부분 관련이 없다. 어디에서 비롯된 것인지는 알 수 없지만, 노년 인구에서 특히 이런 오해가 많다. 뇌졸중의 후유증으로 생기는 경우는 있지만 뇌졸중의 첫 증상으로 손 떨림이나 머리의 떨림은 거의 없다. [9]

국내에서는 암이 가장 높은 사망 원인이지만 이는 위암, 폐암, 간암 등의 세부 분류로 따졌을 때는 아니며 단일 질환으로 인한 사망율 1위는 뇌졸중이다. 또한 운이 좋아 살아났다고 해도 최악의 경우 반신불수 신세가 되어 가족까지 힘들게 할 수 있는 질환이기도 하다. 뇌졸중의 경우 골든 타임(증상 발현 후 3시간 이내 --> 현재 뇌경색의 경우 정맥내 혈전 용해술 시행은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있지만 4시간 30분 이내에 사용하면 효과가 있음이 입증되었다. 그 중에서도 빠르면 빠를수록 좋다. 무조건 빨리 가라) 이내에 즉시 응급실로 가야 한다. 40-50대 이후의 노년층에서 많이 발생하나 30대에도 발병할 수 있는 질환이니 참을 수 없는 수준의 두통이 있을 경우 만사 제쳐두고 반드시 병원으로 가서 진찰을 받아야 한다. 급한 경우는 CT를 찍고 약간의 여유가 있을 경우는 MRI나 MRA를 통해 진단을 받는다.

사망하지 않고, 다행히 반신불수 신세를 면한다고 해도, 경우에 따라서 시각과 청각에 문제가 생기고 언어에 문제가 생기고, 또한 지능의 감퇴와 정신적인 이상도 동반하기 때문에.[10][11] 신경외과, 신경과, 재활의학과 및 정신건강의학과 의사들의 협진이 그 어느때보다 필요하다. 또한 후유증으로 인해 힘든 재활 치료를 겪어야 하기 때문에 재활의학과 의사들과의 협력도 중요하다.

드라마에서는 뒷목잡기를 시전한다. 물론 드라마처럼 뒷목잡기 - 쓰러짐 - 며칠 후 깔끔하게 회복 - 순서를 밟는 뇌졸중은 거의 없다 (...) 하지만 일과성 허혈발작(TIA)라면 가능한 얘기긴 하다..

4 종류

4.1 뇌경색

경색(infarction): 허혈성 괴사(ischemic necrosis)를 뜻한다. 허혈이란 쉽게말해 혈관이 막히는 것이고 괴사는 세포가 죽는걸 의미한다. 따라서 뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌세포가 죽는것이다.
뇌로 통하는 주된 혈관은 양측 경동맥과 척추 동맥을 거쳐 윌리스 순환계를 통해 뇌의 각 부분으로 피가 공급되는데 우회로 설정이 되어 있어서 어느 정도는 막혀도 다른 우회로로 혈액이 공급되나 여기에 혈전이나 색전이 껴 순환계를 급하게 막히게 되는 경우 우회할 틈도 없이 뇌로 영양 공급이 끊어져 뇌조직이 파괴되는 질환이다. 뇌 혈관이 막히는 후천적인 위험 인자는 혈전을 잘생기게 하는 습관, 질병을 포함하는 모든 것들이다. 흡연, 고혈압[12], 당뇨 및 고지혈증 등이다. 주로 겨울철에 노인 연령에서 잘 발생한다.

뇌경색 발생의 주요 인자로 심방세동(Atrial fibrillation)이 있다. 이는 심방이 분당 수백회(300회~)이상 뛰는것으로 심방이 이렇게 뛰면 수축을 하는게 아니라 그냥 파르르 떠는거다. 이런 경우 심방수축이 안되어 심방의 피는 고여있게 되고 우리몸의 고인 피는 굳는다. 굳은 피는 혈전을 형성하고 이 혈전이 뇌로 가면 뇌경색을 일으킨다. 이런 심방세동이 있는 경우 항응고치료를 받으면 뇌경색 위험을 낮출 수 있다. 치료 시행 전 위험도 평가로 CHADS2 score 라는게 있는데 이에따라 항혈소판요법을 할지, 항응고요법을 시행할지 결정한다.

증상 발생 4시간 30분 이내일 경우 급성기 치료 중 정맥내 혈전용해술(intravenous thrombolysis : r-tPA)의 사용이 가능하다. 의사의 문진과 신경학적 검진, 혈액 검사 및 응급 영상 검사를 통해 금기 사항이 없고 혈전용해제 치료 적응증에 해당할 경우에 (증상이 가볍거나 호전되는 추세라면 사용하지 않는 경우도 많다) 환자 혹은 보호자의 동의를 받은 후 사용할 수 있다. 부작용 가능성으로 신중한 사용이 필수적이다. 정맥내 혈전용해술이 실패하거나 적응증이 되지 않을 경우 동맥내 혈전용해술을 시행할수도 있다.

수술 또는 내혈관시술을 통한 혈전의 물리적 제거는 대학병원에서 주로 가능하지만[13], 최근에는 종합병원급에서도 서서히 장비를 갖추고 시도하고 있다. 경우에 따라서는 혈관우회술 (bypass surgery)도 시행한다. 고령 및 만성질환자의 경우에는 치료와 합병증의 득실을 잘 따져서 치료방법을 선택한다.

뇌경색의 분류는 다음과 같다.

  • 일과성허혈발작(transient ischemic attack) - 뇌졸중의 전 단계이며 뇌경색으로 분류되지 않는다. 질병분류기호도 (G45)로 다르다. 24시간 내에 증상이 호전되지만 향후 지속적인 예방적 치료(혈압 및 혈당 조절, 아스피린 복용 등)를 받아야 한다. 호전되었다고 이후 치료를 받지 않거나 한의원에서 치료를 받은 후(하지만 치료를 받지 않아도 증상은 호전된다!) 예방을 하지 않는다면 향후 뇌경색이 다시 발생할 가능성이 급격히 증가한다.

다음 분류는 TOAST classification에 의한 뇌경색 분류이다. (단점도 많으나 오래 써왔고 편해서 그냥 쓴다.)

  • 대혈관질환에 의한 뇌경색(cerebral infarction in large vessel disease) - 동맥경화로 경동맥 또는 척추동맥에 동맥경화반이 형성되고 이곳에서 발생한 혈전이 급성혈관폐색을 유발하거나 혈전이 떨어져나가 색전증을 일으키는 경우.
  • 심장질환에 의한 심인성 뇌경색(cerebral infarction in cardiogenic embolism) - 심장 또는 전신에서 발생한 혈전이 떨어져 나가 뇌졸중을 일으키는 경우.
  • 소혈관 질환(small vessel disease) 또는 열공뇌경색(lacunar infarction) - 작은 뇌혈관에 발생한 뇌경색으로 주로 고혈압이 주된 위험인자이다.
  • 기타 드문 원인에 의해 발생하는 뇌경색(other determined) - 전신홍반성루푸스(SLE) 등 자가면역질환, 멜라스증후군(MELAS)등 선천적 질환 등으로 인한 경우.
  • 원인불명(undetermined)
  • 말 그대로 원인을 찾지 못 할 경우에도 원인불명의 뇌졸중으로 분류하지만, 가능성이 2가지 이상 있는 경우에도 원인불명으로 분류한다.

4.2 뇌출혈(뇌일혈)

뇌혈관벽의 약한 부분이 터져 출혈이 일어나는 것이다. 주된 원인은 고혈압과 뇌동맥류. 당연히 외상에 의한 뇌출혈은 제외하며 이 경우는 뇌좌상으로 따로 분류한다. 뇌일혈(腦溢血)이라고도 하며, 일반적인 뇌출혈과 비교하여 두개골 내의 출혈에 한해서 뇌일혈로 표현하는 경우도 있다.

뇌출혈은 출혈의 위치에 따라 다음과 같이 분류된다.

  • 뇌내출혈 또는 두개내출혈(cerebral hemorrhage 또는 intracerebral hemorrhage)
  • 뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage)
  • 거미막밑출혈 또는 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)
  • 경막외출혈(epidural hemorrhage) 및 경막하출혈(subdural hemorrhage)

모 한의학 책에서는, 중풍이 왔는지 안 왔는지 간단하게 판단하는 법이 나와 있다. 이 책에서 중풍은 '세번' 온다고 하는데, 첫 번째는 그냥 머리만 아픈 정도지만 두 번째에는 누구나 알듯이 다리를 절고, 세 번째에는 그야말로 불구가 되는 것이다.
한의학에서는 '중풍'이라는 질환을 위의 경우와 같이 판단할 수 있겠으나, 현대의학으로 위의 판단하는 법을 평가할 때 매우 위험한 방법이라고 볼 수 있겠다. 뇌졸중의 경우 침범 부위에 따라 증상이 다양한데, 일단 첫 번째 단계인 두통의 경우에는 비기질적인 경우가 기질적(몸에 특별한 이상이 있는 경우)인 경우에 비하여 훨씬 많기 때문에 두통을 가지고 판단할 수 없다. 두 번째 단계로 설명하는 '다리 저는 증상'은 하지의 근육을 담당하는 뇌 부위가 침범되었을 때 나타나는 증상인데, 침범 부위에 따라 하지의 위약 없이 상지의 위약 또는 얼굴 근육의 위약만 나타날 수도 있고, 근육의 위약 없이 감각의 이상만 나타날 수도 있다. 침범 부위가 미약할 때에도 하지 근육의 위약이 나타날 수 있으며, 침범 부위가 매우 넓을 때에도 하지 근육에 이상이 없을 수 있다! 뇌졸중, 또는 중풍의 분류를 위해서는 뇌의 각 영역과 그 역할에 대한 심도깊은 이해가 필요함을 명심해야 한다.
이 중 가볍게 지나칠 수 있는 첫 번째를 가리는 방법인데 방법은 간단하다. 지금 당장 혀를 내밀어 보라. 혀가 한쪽으로 치우쳐 있다면, 그 쪽으로 중풍이 온 것이다.

혀가 치우쳐 있는 것은 혀의 운동을 담당하는 신경이 편측으로 침범되어 운동 능력의 좌우 대칭이 깨지면서 발생한 증상으로, 뇌졸중의 많은 증상 중 하나일 뿐이다. 물론 이러한 증상이 있을 경우에 뇌졸중이 발생하였을 가능성이 있지만, 이것이 뇌졸중(또는 중풍)의 판별법이 절대 아니다! 중풍이 더 넓은 범위의 질환이기 때문에 판별법이 다르다고 하는 의견이 있었으나, 중풍의 하위 카테고리라고 이야기하는 뇌졸중에서도 침범 부위에 따라 발생하지 않을 가능성이 상당히 높은 증상을, 더 넓은 범위를 포괄하는 질환의 판별법이라고 한다는 것은 모순되는 주장이다. 만약 그렇다면 중풍이라는 질환은 혀의 운동신경을 침범하는 질환으로만 한정해야 할 것이 아닌가?

5 치료 및 경과

- 뇌경색
위에서 언급한 대로 골든 타임 (혈전용해제 기준 발병 후 3~4.5시간 이내)에 병원에 도착하였고 CT, MRI 결과가 뇌경색으로 판명되면 혈전용해제를 주사하여 혈관을 막고 있는 혈전을 제거한다. 만약 환자 보호자의 청취 등을 통해서도 발병 시간을 모르거나 시간을 초과한 경우에는 혈전용해제의 효과보다 부작용 가능성이 클 수 있으므로 사용하지 않는다.[14] 병원 도착 시간에 따라 차후 경과가 예상되는데, 너무 늦게 방문하거나 괴사부분이 지나치게 큰 경우에는 최악의 경우 의식이 없이 생명만 보존된 상황[15]이 되거나 의식이 있다 하여도 신체의 일부를(간혹 절반 이상을) 사용할 수 없게 되는 경우가 많다. 다만 최대한 빨리 발견하여 병원에서 적절한 치료를 받게 하면 재활훈련 후에 거의 정상적인 삶을 살 수 있다.
뇌경색은 비수술적 치료가 기본이며 한번 발병하면 최소 1~3개월 이상의 재활치료를 하게 된다. 삼킴장애가 있는 경우 음식을 입으로 섭취 시에 기도를 막게 될 가능성이 높으므로 금식이 필요하며 영양소와 약제는 수액 또는 코위관(nasogastric tube, Levin tube)으로 투여받게 된다. 환자 혼자서 거동이 어려운 경우 보호자를 동반하거나 대소변을 침대에서 갈아주어야 한다.
뇌경색으로 인한 뇌의 손상 중 상당 부분은 조직에 피가 다시 공급될 때 과다하게 생기는 활성 산소 때문에 발생[16]한다. 이런 일이 일어나는 것을 막으면 뇌경색의 예후가 좋아질 가능성이 높기 때문에, 활성산소로 인한 조직 손상을 막는 약물이 활발하게 연구되고 있다.
- 뇌출혈
CT 촬영 후 뇌출혈이 진단되었다면 주의깊게 관찰하며 추가 출혈을 예방하기 위한 조치를 한다. 보통 뇌출혈에서 수술은 치료적 목적으로 시행하진 않는다. 출혈이 계속되어 뇌가 부어 뇌가 탈출해버릴 가능성이 있는 경우 두개골을 절제하여 감압을 한다. 뇌출혈은 한번 발생하면 치료하더라도 차후의 합병증이 남는 경우가 많아 정상적인 생활을 하기 어려운 경우가 많다. 평소에 금연, 금주 및 기름기가 많은 음식을 자제하고 가벼운 산책과 같은 유산소 운동을 꾸준히 하고 간질환이 있는 경우 조기에 치료를 받아야 한다.
- 재활
어떠한 종류의 뇌졸중이든 급성기 치료 후 재활 치료가 매우 중요하다. 마비된 사지는 쓰지 않으면 구축[17]될 수 있고 재활치료를 통해 꾸준히 사지를 자극하면 근력이 좀 더 많이 호전된다는 말도 있다. 언어장애의 경우는 아기가 새로 말을 배운다고 생각하면 된다. 수개월 이상의 기간이 필요하지만, 후유증을 안고 생활하다보면 생활 자체가 자연히 재활이 될 수도 있겠다.

6 기타

2015년 금연광고 표제는 폐암 하나 주세요.. 뇌졸중 두갑 주세요 였다.

7 참고 항목

  1. ↑ 흔히 "입 돌아간다"고 하는 '구안와사' 증상은 안면마비인데 이는 뇌졸중과 바이러스 감염으로 인한 말초성 안면마비 두 종류 모두 발생할 수 있다. 따라서 입이 돌아간다고 해서 무조건 뇌졸중은 아니다. 또 입만 돌아갔다고 그냥 놔둘 일은 아니다.
  2. ↑ 112를 불러서는 안된다. 단순 주취자로 오해하여 빠른 시간안에 병원에 도달하지 못해 결국 사망에 이르는 경우가 빈번히 발생하기 때문. 설령 잘못 신고했다 하더라도 괜찮다. 이러이러해서 경찰 부른 후에 구급차 불렀다고 하면 잘하셨다고 그러지 이상한 소리 안 한다. 경찰이 할 일이 있을 수도 있다(신원확인 등)
  3. ↑ 단일이라는 단서가 붙은 것은 병을 적절히 묶어서 따지면 사망원인 1위가 암이 되기 때문.
  4. ↑ 최근에는 심혈관질환이 단일 질환 1위라고 함
  5. ↑ 뇌 혈관이 좁아져 팔, 다리에 제대로 명령을 전달 하지 못하는 것이나 단순 근육통으로 의심하고 사우나에 갔다가 그대로 돌아오지 못하는 경우도 발생한다.
  6. ↑ 불러도 대답이 없으나 자발호흡 및 심장박동을 유지하는 경우가 많다. 이 경우에도 안심하지 말고 무조건 병원으로 이송.
  7. ↑ 대표적으로 콜레스테롤 수치가 높고 술, 특히 담배를 매일 피우는 40세 이상의 남성
  8. ↑ 한의학에서는 안면신경마비 등의 질환까지 중풍에 포함시키므로 뇌졸중보다는 범위가 넓다. 드라마 '허준'에서는 구안와사가 '풍風' 때문에 올 수도 있고 '증症' 때문에 올 수도 있다며 '증'보다는 '풍'이 좀더 깊은 질병이라는 의미의 대사가 있었다.
  9. ↑ 소뇌나 뇌간의 뇌졸중으로 떨림이 생기는 예는 있지만 떨리는 빈도가 낮고 폭이 크기 때문에 일반인이 보기에는 떨림보다는 팔을 흔든다고 느끼는 경우가 더 많다.
  10. ↑ 혈관성 치매.
  11. ↑ 프로야구 감독 백인천이 반신불수를 면했지만 지능감퇴의 후유증이 남은 대표적인 케이스다. 그 결과는...
  12. ↑ 혈전형성을 억제하기 위해 고혈압 환자들이 복용하는 약에는 이따금씩 항응고제가 섞여 처방되기도 한다고. 특히 뇌졸중에 대처가 가능한 의료기관이 부족한 농어촌에서 그러하며, 도시지역도 그런지는 수정바람.
  13. ↑ 단, 지방의 경우에는 대학병원도 이 시술을 못할 수 있으므로 유의
  14. ↑ 시간이 늦어 이미 괴사된 뇌세포는 혈관이 다시 뚫려도 살아나지 않으며 오히려 약해진 부위에서 출혈이 생길 수 있다.
  15. ↑ 흔히 말하는 식물인간 상태
  16. ↑ 이를 ‘재관류 손상’이라고 한다. 심근경색(myocardial infarction)때도 원리적으로 같은 현상이 발생한다.
  17. ↑ 뻣뻣하게 굳어서 펴지도 굽히지도 못하는 것