의료보험

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1 개요

보험 가입자들이 이용하는 의료행위에 대한 비용을 지불하는 보험. 여러 사람이 의료비용을 미리 모아서 지불함으로써 많은 비용이 드는 의료서비스에 대한 부담을 줄이고 비용 대비 효과적인 의료행위를 지향하기 위한 제도이다.

2 의료보험의 역사

2.1 유럽의 의료보험

의료보험은 의외로 철혈재상으로 알려진 오토 폰 비스마르크에 의해 1883년 독일 제국에서 처음으로 도입되었다. 이는 자국 내 좌파 정치세력에 대한 탄압 및 노동자계층 및 서민에 대한 회유용이었다.

유럽의 의료보험 이야기를 할 때 절대 빼놓을 수 없는 예시가 바로 영국일 것이다. 호주, 홍콩, 싱가포르, 캐나다 등 영연방 내지는 구 영국령의 훌륭한 복지제도의 고향이다. 1942년 영국 베버리지(Beveridge) 위원회에서 사회보험에 의한 전 국민의 최저생활을 보장하야여 한다는 보고서를 공표하였다. 하지만 보고서 쓰는 거와는 달리 진짜로 정책을 만드는 건 어렵고 시간이 걸리는 일이었다.
그렇다고 그때의 의료보험제도가 유명무실했었는지는 따져보자. (보고서 발표만하고 세계사 시간에 배운 유럽의료보험제도가 아래와 같이 1946년에야 실제로 시행됐다면 학교 교육이 사기친거다)
오랜 토론과 교섭 끝에 1946년에 와서야 법이 만들어졌으며, 이게 바로 그 유명한 National Health Service(국민 보건 서비스)의 시작이었다. NHS는 분배나 사회보장 이야기를 할 때 절대 빼놓을 수 없는 예시로 엄청나게 포괄적인 범위와 보장을 자랑한다.

누구나 치료비 걱정 없이 줄을 서서 기다릴 수 있다는 장점이 있고, 적어도 돈 때문에 치료를 포기하고 인권 사각지대에서 처하는 사람은 찾아보기 힘들다. 또한 국가에서 관리하는 제도이니만큼 병원이 골고루 분포되어 있다.

영국과 달리, 한국의 경우에는 신뢰도가 높은 아산병원, 서울대병원, 세브란스, 삼성의료원, 성모병원 등 주요 대학병원은 수도권 에 집중되어있다. 치료 한번 받겠다고 다른 지방에서 서울특별시까지 원정 치료를 다니는 사람들도 많으며 이건 결국 돈과 시간문제로 귀결된다. 심지어 사는 곳 주변에 아예 병원이 없어서 검진 한번 받으려고 시간과 돈을 지출하여 울며 겨자 먹기 식으로 이리저리 돌아다니는 사람들도 많다. 한 예로 강원도의 경우 대부분의 시, 군에 제대로 된 병원이 없어 응급환자가 발생하면 119 구조헬기로 서울까지 가야하는 경우가 많으며, 서해5도 역시 제대로 된 병원이 없어 부상자는 응급처치만 하고 119 구급헬기로 수도권으로 후송해야 하는 게 현실이다. 인구의 50%는 수도권, 20%는 동남권에 있으니 어떻게 보면 당연한 현실이다.

단점으로는 대기시간이 길다는 점이다. 물론 구급차로 실려 오면 1순위로 당장 치료 받는다. 또 의료의 질이 낮다는 것도 단점으로 거론되는데 논란이 있다. 의료의 질이 낮다고 주장하는 이들이 내놓는 자료는 대부분 영국 내 의사의 자질, 의료 기술 수준이 상대적으로 더 낮다는 것인데 이건 정책적으로 의료 인력에 대한 복지 지원이 부족했다든지 인원 감축을 했다든지 다른 여러 이유가 있을 수 있다. 이걸 그냥 무상 의료 시스템이니까 그렇다고 주장하는 건 게으른 논지라는 비판이 많다. 게다가 이런 문제는 유상 의료 체계를 갖춘 나라들에서도 발생한다. 그리고 대기 시간이 긴 이유는 그만큼 환자 한 명당 진료 시간이 충분히 긴 영향도 있다. 그 외에도 의사가 공무원이라 근무의욕이 낮다는 문제도 거론이 되는데, 이건 의사 나름이니 명확한 자료가 없는 한 일반화하기는 어렵다.아무리 그래도 돈 없으면 치료 못 받는 미국보다는 훨씬 낫다

미국의 The Commonwealth Fund라는 단체에서 2014년에 발행한 레포트에 따르면 미국을 포함한 그 외 유럽, 오세아니아 주요 11개 선진국 중 영국의 헬스 케어 시스템을 다방면에서 골고루 성공한 사례로 꼽았으며, 내용을 보면 영국의 의료 체계는 대부분의 항목에서 1위를 달성했다. 미국은 여기서도 꼴찌를 했으며 '건강의 질적 수준' 또한 현저하게 낮았다.

영국인들은 National Health Service(국민 보건 서비스)에 대한 자긍심이 매우 높고 이에 대한 지지율도 매우 높다. 국민들의 기본마인드가 사람을 살려야 하는 의료 기술이 치료비에 따라 차별 적용되거나 박탈당해선 안 된다는 것을 기본으로 깔고 있기 때문이다. 의사들도 자신들이 배운 의술을 공적으로 사용하는 것에 자부심을 가지고 있다. 그래서 영국인들은 다른 나라, 특히 비유럽권 국가들의 의료제도를 이상하게 또는 비도덕적으로 보기도 한다. 그 마가렛 대처조차도 이것만은 건드리지 않았으며, 마이클 무어의 식코에서 전직 영국 노동당 총수 왈 '대처나 블레어가 이거 건드렸다면 혁명이 일어났을 것'이라고 하니(...) 참고로 영국의 구급차는 소방이 아닌 사기업(세인트존)에서 보건부와 독점 계약해 제공됨에도 불구하고 이용료가 없는 공짜 구급차인데 사회복지 차원에서 정부가 회사에 보조금을 준다.

프랑스, 독일, 벨기에 다른 서유럽 국가들 역시 공영 의료보험이 있다. 마이클 무어의 영화 식코에서도 프랑스의 병원을 방문한 미국인이 프랑스는 의료보험이 공영이라 좋겠다며 한탄한 적이 있다.

2.2 옛 영국령 지역의 의료보험

영국 식민지였던 홍콩, 싱가포르도 영국처럼 정부 병원이 있으며 소방서 구급차에 실려오면 100% 이곳으로 온다. 단 홍콩의 정부병원은 항상 서민들로 붐비기 때문에 이를 감안하여야 할것이다.

홍콩의 일반 병원은 의료비가 비싸 대부분의 홍콩인은 진료를 공짜로 제공하고 수준도 높은 편인 정부 병원을 선호한다. 단 당신이 구급차에 실려왔을 땐 당연히 1순위로 진료 받는다. 이것은 싱가포르와 호주도 마찬가지이다. 단 호주는 구급차가 세인트 존이라는 사설 회사에서 보건국과 전속계약한 형태라 유료이다.

다만 싱가포르에 무조건적으로 영국식 의료보험이 있는 건 아니다. 사실상 의료체계가 일반 개인병원에 한해서는 반쯤 미국식에 가까워진 상황이다. 국민들은 메디세이브에 적금을 부어놓고 부어놓은 만큼만 쓰는 형태. 물론 메디세이브만으로 치료비를 감당할 수 없을 때를 대비해서 메디실드와 메디펀드라는 보험체계가 존재하지만 미국, 호주, 뉴질랜드의 메디케이드와 같은 개념에 가깝다.

물론 이것은 의료관광으로 유명한 레플스병원 같은 개인병원 내진 사립병원들의 이야기이고 당연히 Civil Defense(민방위대, 한국의 국민안전처 해당)에서 제공하는 소방서 구급차는 무료이며 국립 정부병원도 당연히 저렴하다. 단지 문제는 긴 대기시간이 문제다. 최소 응급의료만 보면 미국 따위와는 비교가 안 되고 호주와 비슷한 식이라고 볼 수 있다. 정부병원 응급실에 구급차로 실려가도 돈 크게 안내도 되니 걱정 안해도 된다. 일단 소방서에서 구급차 운용하는 나라 치고 의료보험 체계가 개떡같은 나라 없다!

호주 역시 일반병원 의료비는 비싸서 일반 병원에서는 100불은 내야 의사를 보고, 이것저것 처치가 더해지면 돈이 더 올라간다. 의료보험도 민간 의료보험이다. 하지만 정부병원의 진료비는 저렴하고 세금을 내는 호주인은 무료로 응급실 이용이 가능해 응급의료에 한해선 걱정이 없고 가벼운 증상도 좀 기다리는 불편만 감수할 수 있으면 정부병원에 가면 된다. 일반병원은 진료비가 비싸 주로 부자들이 질 좋은 서비스를 받으러 많이들 간다. 그러나 싱가포르와 달리 구급차는 유료다. 이웃 뉴질랜드도 구급차가 유료고 이래서 말이 많은 편이다. 그래서 미국 교민들처럼 호주 교민들도 한국 와서 치료받고 가는 고국 방문 의료관광이 인기 있다. 거리는 좀 더 가까운 편이라 항공료가 좀 더 싸기도 하고 시차도 거의 없어 편리하다.. 이점은 뉴질랜드 교민들도 똑같다.

캐나다는 개인병원은 전술한 타 영연방처럼 비싸고 정부병원 내진 보건소는 저렴하다. 외국인도 보건소 가면 미국 돈으로 1달러 남짓이면 진료 받는다. 캐나다의 911번으로 호출되는 세인트 존 구급차는 공짜다. 그래도 느려 터진 수술 수속 때문에 교민들은 고국 원정와서 수술 받는다.

2.3 미국의 의료보험

옛 영국령 지역처럼 정부 의료 서비스가 전국적으로 갖춰져 있는 것도 아니고, 한국이나 일본처럼 일반인을 대상으로 한 공적 의료보험이 있는 것도 아니라 대개는 민간 의료보험에 기대야 하는데 이에 따른 폐해가 아주 악명높다.

미국에서는 원래 1929년에 대공황을 계기로 세계 최초의 사회보장법을 제정한 뒤 1965년 린든 B. 존슨 대통령에 의해 노인의료보험(medicare)과 저소득층에 대한 의료부조(medicaid)제도가 성립되었다. 그런데 이후 공보험을 확대하려는 계획은 묻히고 기본보험 부분(메디케어, 메디케이드)만 남겨두었다.

덕택에 일반인에게 보장을 제공하는 의료보험은 보험사들의 사보험들만 남았고, 이에 따른 폐해는 아주 심각한 수준이다. 내는 보험료에 따라 보장이 달라지기 때문에 부자들은 중병도 저렴하게 치료받고, 중산층들은 보장부문에 따라 저렴하게 받다가도 막대한 돈을 물다가 파산하는 경우도 있다. 미국의 평균 수명은 선진국 중 최하위권으로 2006년에는 대한민국에게도 추월당했다.

이게 얼마나 웃기냐면 예를 들어 미시시피 주의 한 여성이 임신을 했다고 하자. 보험이 없이 미시시피에서 자연분만하는 비용이 임신 6개월에 워싱턴 주로 비행기타고 날아가 2박3일 보내면서 낙태하는 비용보다 5~10배 더 비싸다. 물가를 고려한다면 미국에서의 성형외과 시술의 부담은 한국의 2배이다. 유방확대술의 경우 한국이 대략 500만원, 미국이 기본 1만 달러+이런 저런 잡비 1만 달러=2만 달러이다. 그런데 진짜 긴박한 안 하고는 못 배기는 맹장염 수술은 2만 달러, 뇌출혈 응급수술은 10만 달러, 사고로 척추가 다쳐 받은 응급수술 및 기본 재활치료도 10만 달러 이상이다. 방울뱀에 물렸는데 15만 달러를 청구받기도 했다.

미국에서 몸이 조금 아프면 침대에 누워서 쉬거나 근처 CVS 편의점에가서 약으로 해결하면 된다. 그러나 일상생활에 무리가 갈 정도의 중증에 걸릴 경우 병원에 가서 하루 수백에서 수천 달러 가량 되는 치료비를 감당해야 된다. 이렇게 비정상적인 치료비 때문에 미국은 여느 선진국하고는 달리 많은 사람들이 치료비문제로 파산신청을 하거나 심하면 노숙자가 되기도 한다.

미국 현지에서 대학교를 다닐때 몸이 아프면 정말 골치아프다. 1년 학비도 비싼데 몸이 아파서 학업을 정상적으로 이수할 수 없다고 판단된다면 중간에 학교를 휴학하고 치료비를 벌기 위해서 장기간 알바를 하거나 자퇴를 할 수 밖에 없다. 특히 주립 대학의 경우 등록금 대다수가 교수들 월급이나 시설보수공사에 활용되다 보니 학교 보건시설이 열약한 편이다. 그래서 몸이 심하게 아프면 사흘에서 열흘간 결석하고 근처 대도시 병원에서 치료를 받아야 한다. 즉, 졸업하고 싶으면 아파도 참고 치료받고 싶으면 학업을 포기해야 되는 것이 미국 의료보험의 현실이다.

물론 위의 사례는 보험이 없을 때의 문제이지, 이러한 시술들을 보장하는 보험이 있다면 이런 돈을 내게 될 리는 없다. 일단 미국에서 공영 의료보험이 부족하기는 하지만 많은 미국인들은 자신들의 직장이 사원들을 위한 의료보험에 가입되어 있어 그것으로 혜택을 받을 수 있다. 아울러 보험이 없다고 해도 이 비용을 다 내지는 않는다. 각종 사회지원 시스템이 잘 발달되어 있고 기부 제도가 활성화 되어 있고 의료비용 역시 병원 측과 협상을 통해서 조정이 가능하다. 즉 가격이 한국처럼 법으로 정해진 게 아니다. 같은 수술이나 치료라도 난이도에 따라서 다른 비용을 받는다.

그러나 이 경우 의료비용을 기업 대 개인이 협상으로 조정해야 하는데 기업에 비해 의료 정보가 부족한 개인 입장에서 유리한 결과가 나오기 어렵다. 만약 지불하지 못할 경우에는 할부로 내거나 배째라 식으로 가기도 한다. 더군다나 일부 의료보험이 보장되지 않는 열악한 일을 하고 있거나 직장 의료보험의 보장범위가 막장이거나, 그렇지 않더라도 실직에 처하면 이 시스템은 최악이 된다. 미국 직장인이 실직한다면 월급도 안 나오지만 의료보험도 날아간다. 만일 근무 중에 만성 질병이 발생해서 해고당하면 바로 인생막장 루트로 직행할 수도 있다는 것이다. 실제 사례를 보면 장난이 아니다. 덴젤 워싱턴이 주연한 영화 '존 큐'를 보면 의료보험 혜택을 제대로 받을 수 없는 미국 국민의 삶이 얼마나 절망적인지 금방 느낄 수 있다.

그래서 미국인들에게 한국, 일본, 홍콩, 영국, 캐나다나 호주같은 몇몇 나라들은 의료보험의 천국 소리를 듣고 있을 정도이다. 만일 직장 의료보험의 상태가 좋지 못한 경우에는, 미국에서 비행기타고 그런 나라로 날아와서 수술 받고 돌아가는 것이 더 싸게 먹힌다. 실제로 마이클 무어의 영화 식코에서는 미시간 등의 주에서 아프면 자국의 병원을 가지 않고 캐나다의 보건소로 가서 치료를 받는 모습이 나오기도 했다.

현재는 직장에서 제공하는 사보험 위주 제도의 문제점이 드러나자 2010년 '환자 보호와 알맞은 가격 치료법(Patient Protection and Affordable Care Act)'이 제정되어 흔히 오바마케어라 불리는 실질적인 전국민 의료보험이 시행되었다. 오바마케어가 도입된 이후로는 전국민 의료보험이 실행되었으므로 이러한 공포담은 줄어들 것으로 기대된다. 오바마케어에 대하여 대법원도 합헌 결정을 내리면서 완전히 자리 잡았다고 볼 수 있다고 생각했는데, 이 법안이 또다시 미국 대법원의 심판을 기다리게 되었다 (2015년에 판결이 나올 것으로 예상). 이번에는 법 전체의 합헌 여부가 아니라 (동대법원이 이미 합헌 결정을 냈으므로), 법안 특정 문구의 엉성함 때문에 심판의 대상이 되었다. 즉, 그것을 문구대로 해석하느냐, 법안의 의도를 받아들여 확대해석을 하느냐가 문제가 되었다. 대법원이 전자로 판결한다면 오바마케어의 근간이 흔들리고 대혼란이 올 수 있다고 보는 것이 대체적인 의견. 후자로 판결한다면 오바마케어는 대법원에서 승승장구하게 되는 모양. 오바마 케어가 의료비지출을 줄이고 있고 생산성 저하도 없었다며 이코노미스트가 제시한 통계와 기사☞

결국 법안의 의도대로 되었다(미국 대법원 "건강보험 정부보조금 합법"…오바마 승리(종합3보)).

2.4 한국의 국민건강보험

나무위키 국민건강보험 항목을 먼저 보자.

OECD health data 2014에 의하면 한국의 경우 국민 1인당 년간 진료횟수가 14.3회에 이르지만, 영국의 경우는 5.0회에 불과하다. 반면 총 의료비용은 한국은 GDP 대비 7.6%인데 비해 영국은 9.3%나 된다. 영국과 비교해 2/3의 비용을 들여, 3배 이상 의료서비스를 이용하는 셈으로 보일 수 있겠으나

역시 같은 OECD, Health Data, 2014에 의한 표에서 볼 수 있듯, 의료비의 절반에 가까운 비용은 개인이 부담해야 한다. 즉 총 의료비용에서 국가가 지원하는 분량은 OECD 평균보다 낮기에 의료비용 대부분은 보험이 아닌 일반인이 부담한다는 해석이 가능하며, 이 경우 위 GOP 대비 의료비용 자체는 영국보다 낮지만 개인이 부담하는 의료비용은 영국보다 높을 가능성이 높다. GDP 대비 지출이 영국과 같은 수치인 노르웨이의 경우, 공공재원 비율이 85%인지라 개인부담 수치는 1.395밖에 안되지만, 한국은 전체 GDP 대비 수치가 낮아도 공공재원 비율이 낮아 국민의료비의 개인부담 수치가 3.458로 2배가 넘게 높다.

결국 수치로 따지면 한국은 개인부담금액이 OECD 평균에 비해 높은 편이다. 그럼에도 한국에서는 경증질환의 의료보험 혜택 축소 등의 대책을 강구하고 있지만, 안그래도 높은 개인부담을 더 높여 가난한 사람들에게 병원의 문턱만 높이게 되는 것 아니냐는 우려와 함께, 경증질환 환자는 중증질환 환자보다 훨씬 많고 결국 1차 의료는 환자가 지속적으로 와야만 한다는 점에서 의사들의 반발이 있다.

10가구 중 9가구꼴로 민간의료보험에 가입해 있다는 조사 결과가 나왔다. 가족 중 최소 한명이 민간의료보험에 가입해있는 경우가 88% 정도였다. 이는 건강보험의 보장성이 낮기 때문인데 민간의료보험비로 월평균 약 30만 8천원의 민간의료보험비를 쓰고 있다고 한다. 예상대로 경제적으로 취약한 계층이나 장애인이 있는 가구는 가입률이 낮았다.

3 의료보험의 역할

일반적으로 의료서비스 이용자가 평소에 일정액을 미리 지불함으로서 필요할 때 의료서비스를 저렴하게 구매할 수 있게 하여, 질병에 이환되었을 때에 발생하는 경제적 부담을 줄이는 것이 기본적인 역할이다.

한편 의사도 땅 파먹고 사는 직업이 아니고 의료서비스를 제공하기 위해서는 상당히 큰 비용이 발생하는데, 의료보험은 이를 상당 부분 보상하는 측면이 있다. 이는 공보험이건 사보험이건 유사하다. 그러나 보험 측에서는 의료비를 어떻게든 줄여야 운영이 가능하기 때문에 필수적인 의료비조차 제한하기 쉬운 부작용이 있다. 실제 한국의 경우 필수 전문과목들을 의사들이 기피하게 되는 이유가 국민건강보험의 과도하게 저렴한 수가 책정 및 삭감 때문이다.

그러나 아래 언급할 의료보험의 구조에 따라 보상의 방식과 정도가 크게 달라지기 때문에, 의사의 의료서비스 제공 양태도 의료보험의 구조에 따라 상당히 달라지는 경향을 보인다.

4 의료보험제도 운영기관

의료보험제도를 운영하는 기관은 크게 보면 돈을 걷고 쓰는 기관/돈이 쓰이는 것을 감시하는 기관으로 나뉘어 운영된다. 전자에서 말하는 돈이란 보험료를 말하는 것이고, 후자에서 말하는 돈이란 의료행위에 대해 심사한 후 그에 따라 지급하는 비용(수가)을 말하는 것이다.

5 진료비지급방식

여러 방식이 있지만 핵심은 보험이 충분한 지급 여력을 갖추고 있는가이다. 각 제도는 확보된 재정을 어떤 방식으로 분배할 것인가를 논의하는 것으로 만일 보험에서 충분한 자금을 확보하지 못한다면 각 제도의 장점들은 모두 사라지고 단점만 부각된다.
한국의 경우 국가가 운영하는 국민건강보험의 재정 확보가 매우 낮은 편이다. OECD 국가들이 GDP 평균 10% 정도의 의료비를 사용하는 반면 한국의 경우 건강보험공단이 확보한 재정이 5% 정도에 불과하여 각종 부작용이 발생하는 이유이다. 재정이 적으니까 그걸로 어떻게든 아껴서 써볼려고 하다보니 수가에서 짠맛이 나고 MG42급 연사력으로 삭감을 때리게 되는 것. 재정을 더 걷는 것이 올바른 방책이겠지만 한 1% 정도 더 걷는다고 해도 입에 게거품을 무는데 의료 인프라가 작살나기 전에는 불가능할 듯하다.

5.1 행위별수가제

개별 의료행위 하나하나에 보험수가를 정해놓는 방식이다. 예를 들어 감기에 걸려서 병원에 갔다고 한다면, 의사가 ① 진단, ② 약처방, ③ (필요할 경우) 주사 등 특수처치, ④ (사실 감기에서는 잘 안 할테지만)특수검사 등을 시행하게 되는데, 이러한 개별 의료행위 하나하나에 대해서 수가를 정해놓고 지급하는 방식이다.

5.2 포괄수가제

감기로 병원을 찾은 환자의 경우를 예로 들어서 설명하면, 감기라는 질병자체에 보험수가를 정해놓고 의사가 어떠한 의료행위를 했든 상관없이, 감기라는 질병에 미리 정해진 수가를 지급한다. 극단적으로 얘기해서 진단만 하고 '집에 가서 쉬세요' 하든, 진단에 약처방과 주사 등의 처치까지 했더라도 같은 수가를 지급하는 것이다.

감기 같은 가벼운 질병은 과한 처방이 오히려 독이 되는 경우가 있기에 질병 선별만 잘 한다면 과잉진료를 줄일 수 있는 장점이 있다.

반면 과소진료의 위험이 있다. 노르웨이에서 포괄수가제 도입 이후의 상황을 다룬 영화가 있다.

어느 블로그에 올려진 글에 따르면, 이 영화는 2012년에 서울인권영화제에서 상영된 이후 추가로 상영될 예정이었으나, 무산되었다고 한다. 해당 블로그 글 한편 의료전문매체 라포르시안에서 이 영화에 대해서 소개한 바 있다. 소개 글 링크

5.3 인두제

인두제는 현재 영국에서 사용하고 있는 제도이며, 일정 인구집단마다 이 집단의 1차 의료를 담당하는 의사를 배정하고, 담당하고 있는 인구수대로 돈을 준다. 담당만 하고 있으면 환자가 일년 내내 한명도 안 오든, 하루에 백명씩 찾아오든 돈은 똑같이 받는다. 물론 이건 이론적인 것이고, 영국에선 환자들이 가장 처음 만나게 되는 의사가 대부분 자신들의 담당 GP이기 때문에 사실 GP는 일하는 시간동안 거의 쉬지 않고 계속해서 예약 환자들을 받게 된다. GP가 좀 골치아픈 환자는 아무 생각없이 2차 의료로 넘겨버린다는 지적이 있기도 한데, 사실 GP가 생각없이 2차 의료로 넘긴다기 보단 X-Ray나 MRI같은 큰 검사를 위해 큰 병원으로 보내는 것이다. 그리고 2차부턴 전문의들이 진료를 하기 때문에, GP가 잡고 있으면서 문제를 키우기보단 큰 병원으로 옮겨주는게 환자로서도 좋다. 어쨌든 1차에서 2차로 넘어갈 때는 GP가 전산시스템에 환자의 상태를 기입하고, 큰 병원의 관련 전문의들을 위해 처방전이나 소견서를 작성하여 환자에게 들고가라고 주기도 한다.

1-2-3차 의료전달체계가 제대로 체계적으로 자리잡지 못한 한국에서는 채택하기도 쉽지 않다. 영국에선 애초에 정부가 의료 체계를 책임지므로 하나의 의료 시스템을 구축해두고 전부 관리하기가 용이한 것이다.

5.4 총액예산제

총액예산제는 병원 하나가 1년에 쓸 수 있는 예산을 정해버리는 제도로 인두제 흡사하게 병원이 파리가 날리건 하루 30시간으로도 모자랄 정도로 환자가 미어터지건 똑같은 금액을 지급한다. 하지만 병원사람들도 인애가 넘쳐서 일하는건 아니기때문에 의료행위 중에 예산이 초과되면 그순간 병원운영은 정지된다.

5.5 차등수가제

한국에서는 진찰료 차등수가제를 적용하기도 하는데 의사 1명이 하루에 환자 75명 이상의 환자를 진료할 경우 진료수가를 차감하는 제도이다. 이 제도를 도입하면서 전면적으로 내세운 이유는 '의료보험재정건정성 강화' 였다. 도입당시 의료보험재정의 상황이 극도로 나쁜 상황이었기 때문에 내려진 처방이었던 셈. 한편 '특정 의원에 환자가 몰리고 진료시간이 짧아지는 것(소위 3분진료)을 막기 위함'도 부가적으로 내세운 이유였다.

의사 뿐만 아니라 약사도 동일한 차등수가제도를 적용받는다. 그러나, 종합병원이나 병원급들은 진료하지 않는 의료인력도 포함하기 때문에 차등 수가제도를 적용받는 경우는 거의 없다. 그래서 대학병원급에서 3-4시간에 200명을 진료해도 아무런 제제가 없다.

앞서 설명했듯이, 이 제도는 '재정건정성강화'가 주된 도입 이유였기 때문에 재정이 나아질때까지 한시적으로 도입된 제도였다. 즉 2001년 시행 당시에 '5년 뒤에 폐지하겠다'고 말했었는데, 2015년에 들어서야 폐지될 예정이다. 정확히는 폐지 안건이 건정심에서 6월 29일 부결되었다가 9월에 다시 폐지가 결의되었다. 당연히 6월에 폐지가 결정될 줄 알았는데 부결되자 복지부에서 압력을 넣어서 다시 강행 통과 시킨 것이다.

2015년 12월 1일자로 의과에서는 폐지되었으며, 치과, 한의과, 약국에서는 휴일조건이 완화되었다.

5.6 과잉/과소진료와 진료비지급방식

수가지급방법을 결정함에 있어서 현실적으로 제일 많이 고려하는 사항은 '과잉진료와 과소진료를 얼마나 줄일 수 있느냐'인데 현재 이 둘을 동시에 최소화할 수 있는 제도는 없다. 한국이 채택하고 있는 행위별수가제는 과소진료는 확실하게 잡을 수 있으나 과잉진료를 부추길 수 있는 위험이 있고 영국이 채택한 인두제는 과잉진료는 방지할 수 있겠지만, 과소진료의 위험성은 존재한다.

6 공보험과 사보험

의료서비스가 복지에 필수적인 수단이라는 합의가 사회에서 이뤄진 이후, 의료보험제도는 국가에서 운영하는 것이 당연시되어왔다. 하지만 자본주의가 대세가 된 후로 의료보험제도 역시 시장의 자연스러운 조절능력에 맡겨야 한다는 의견이 제시된다. 이에 따라 세계각국은 의료보험을 공영의료보험(공보험)과 민영의료보험(사보험)의 두 가지 형태로 운영하여 현재에 이르고 있다.

한국의 경우 공영의료보험으로 국민건강보험과 장기요양보험이 있으며, 모두 국민건강보험공단에서 관리한다. 완전 독점이다. 킹왕짱

신입직원 연봉은 2,300만원 정도로서 300여개 공공기관 중에서 하위권에 속해 있으며, 직원들 대다수(지사의 경우 60%)가 부과업무와 징수업무를 수행하는데, 별의별 난폭하고 해괴한(의사들도 환자들 상대해봐서 이 '난폭', '해괴'의 의미를 잘 알것이다) 민원전화를 받아가며 감정노동자 역할을 톡톡히 하고 있으며, 징수실적에 시달리고 있다. 입사한지 얼마안되어 퇴사하는 직원도 상당수 된다. 신입직원이라고 민원업무에 예외는 없다.

7 의료보험의 정치학

의료보험은 대표적인 복지제도의 하나로, 정치적으로 이용되는 여타 복지제도 중 가장 바꾸기 쉽고 효과도 즉각적인 특성이 있어 정치인들의 손이 가장 많이 타는 분야이다. 복지는 통상적으로 진보주의자들이 관여하는 경우가 많지만, 비스마르크나 한국 군부독재 시절의 의료보험 도입처럼 진보주의자들의 요구를 적절하게 막기 위해 보수주의자들이 도입한 경우도 있다.