건강보험심사평가원

서울특별시 강남 중심지 남부터미널역 바로 앞에 위치한 서초 서울사무소(전 본원) 전경

원주시 반곡동 혁신도시내 조성된 본원 전경

염색체

정식명칭	건강보험심사평가원
영문명칭	Health Insurance Review & Assessment Service (H.I.R.A)
구분	위탁집행형 준정부기관
설립일	2000년 7월 1일
설립목적	요양급여 심사와 적정성 평가 업무 수행
현소재지	강원도 원주시 혁신로 60(舊 반곡동 1886-3)
홈페이지

1 개요

국민건강보험법 제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다. 제64조(법인격 등) ① 심사평가원은 법인으로 한다.

약칭 : 심평원.

요양급여 심사와 적정성 평가 업무를 수행하는 보건복지부 산하 위탁집행형 준 정부기관이다.

건강보험과 보건의료의 발전을 통한 안전한 의료문화를 열어가고자 하는 비전을 가지고 있으며, 설립근거는 국민건강보험법 제5장에 근거한다.

2 출범

의료보험법 제정과 더불어 1977년 의료보험협의회와 1982년 의료보험조합연합회 1988년 의료보험연합회를 거쳐 1999년 국민건강보험법의 시행과 동시에 국민건강보험공단과 더불어 2000년 만들어진 조직이다.

2.1 연표

(출처 : 건강보험심사평가원 홈페이지)
○ 1963. 12. 16. 의료보험법 제정(법률 제1623호)
○ 1977. 11. 28. 전국의료보험협의회 설립
○ 1979. 7. 1. 의료보험 진료비심사 시작
○ 1981. 10. 13. 진료비공동심사위원회 설치 운영
○ 1982. 1. 1. 의료보험조합연합회로 명칭 변경
○ 1988. 1. 1. 의료보험연합회로 명칭 변경, 진료비심사기구 일원화

- 의료급여 진료비심사 수탁

○ 1999. 2. 8. 국민건강보험법 제정(법률 제5854호)
○ 2000. 7. 1. 건강보험심사평가원 출범

- 의료보험연합회 업무 중 진료비 심사기능을 승계하고, 요양급여 적정성 평가기능 신설

○ 2005. 7. 1. 노숙자, 외국인 등 무료진료환자 진료비심사 수탁
○ 2005. 10. 1. 보훈환자 위탁진료기관 진료비심사 수탁
○ 2008. 10. 1. 보훈병원 진료비심사 수탁
○ 2013. 7. 1. 자동차보험 진료비심사 수탁

3 업무

심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다(국민건강보험법 제63조 제1항).

• 요양급여비용의 심사
• 요양급여의 적정성 평가
• 심사기준 및 평가기준의 개발
• 이상의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
• 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
• 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
• 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

요컨대, 심사와 평가가 주된 업무이다.

건강보험납부자(환자)와 건강보험수급자(의사 및 의료기관) 사이의 중재자 역할을 수행하고 있다. 병원은 환자를 치료하고 환자에게 어느 정도 돈을 받고 나머지는 건강보험료로 충당한다. 예를 들면, 병원은 감기에 걸린 환자를 치료하고 진료비로 10,000원 정도를 받게 되어있는데, 일반적으로 환자에게는 진찰료로 3000원 정도만 받는다. 그리고 나머지 7000원은 우리가 납부하고 있는 건강보험료에서 달라고 건강보험공단에 요청하는데, 심평원은 중간에서 그 요청이 적절한지 아닌지 확인해 이를 깎는 일을 하고 있다. 성형외과와 미용을 목적으로 한 피부과 등 건강보험료 자체가 필요없는 몇몇 특정과들을 제외하고, 의료기관들은 사실상 건강보험료를 통해 먹고사는데, 이 조직은 한마디로 병원에게 주는 보험금생명줄이 적절한지 아닌지 심사하고 있는 것. 제공정보

병원과 약국등에 대한 평가도 실시하고 있는데, 각 병원이나 약국의 등급이 어느 정도이며 얼마나 심사 기준을 잘 따르고 있는지 확인하고 평가해 국민들에게 공개하고 있다. 병원평가조회

환자에 대한 진료비가 적절했는지 확인하는 진료비확인 신청도 받고 있다. 환자가 병원에서 진료를 받고 진료비가 너무 많이 나왔다 싶으면 심평원에 이를 확인해달라 요청할 수 있고, 심평원은 이를 확인해 병원의 진료비가 환자에게 과다 청구된 사실이 확인되면 시정을 명령하고 환수조치해 과다 청구된 금액만큼 진료비를 환자에게 돌려준다. 진료비확인

이외에도 보건복지부가 위탁한 많은 자잘한 업무들을 하고 있지만, 전체적으로 크게 요약되는 굵직한 업무는 이 세 가지다.

4 조직도

조직의 수장인 원장을 필두로 상임감사 및 3명의 상임이사와 십수명의 비상임이사로 구성된 총괄진(임원), 그리고 의사와 약사들로 구성된 심사평가위원회가 조직을 이끄는 수뇌들이며, 20여개 넘는 하부조직과 7개의 지원 등으로 구성되어 있다.

심평원장은 주로 보건복지부 차관 출신이 맡아온 것이 관례였는데, 2014년도 연세대 의대 교수 출신인 손명세 씨가 새 원장에 취임함으로서 그 관례가 깨졌다. 또한 이전에는 3명의 상임이사 중 한 명은 보건복지부 국장 출신, 2명은 심평원 내부 실장 출신들이 맡아왔으나 관피아 논란으로 그 관례마저 깨져, 현재는 보건복지부 국장 출신 이사없이 모두 심평원 내부 출신으로 이사들이 구성되어 있다. 2016년 6월 현재 상임감사에는 약사 출신이자 한국여약사회 회장으로 활동하고 있는 서정숙 씨, 기획상임이사에는 의사 출신으로 심사평가연구소장을 역임한 내부인사 윤석준 씨, 개발상임이사는 고객지원실장을 역임한 내부인사 이성원 씨, 업무상임이사에는 간호사 출신으로 심사기획실장을 역임한 내부인사 변성애 씨가 일하고 있으며, 심사업무를 주도하는 진료심사평가위원장으로는 삼성그룹 이건희 회장의 주치의였으며 삼성서울병원 원장을 역임한 이종철 씨가 일하고 있다.

행정직, 심사직, 전산직, 연구직까지 총 4개의 직종이 있으며, 조직구성원의 대부분은 심사직이다. 심사직은 심평원 사업의 중추역할을 실행하는 직종이다.

5 구성원

대한민국에 있는 공공기관 전체를 통틀어 최대 여초 조직이다. 약 2,500명의 조직원중 무려 75%(!!!)넘는 인원이 여자다. 대부분의 공공기관이 너무 여직원을 뽑지 않아 강제로 할당제를 부여받고 있다는 것을 감안하면 굉장히 놀라운 조직이라 볼 수 있다. 실제 심평원을 이끌어가는 핵심인 2급 이상의 간부진도 남자 아닌 여자가 더 많다.

이는 직종의 중심인 심사직 대부분이 종합병원 간호사 출신이기 때문에 발생되는 일이다. 그래서인지 미혼여성도 조직 내 굉장히 많은 편. 원주시에 위치한 혁신도시로 이전까지 예정되어 있기에 대한민국 전체를 통틀어 최대 골드미스 혹은 노처녀 조직이 될 가능성이 농후한 곳이다. 조직 내부에서 되도록이면 남자 직원에게 사내결혼 지옥행 급행열차을 권장한다는 이야기가 있을 정도.차라리 자살을 추천 너무 많은 남자직원들로 구성되어 있는데다 오지에 있어 직원의 결혼이 쉽지 않은 대다수 공기업들의 문제와 바로 대척점에 선 아주 특이한 조직이라 볼 수 있다. 너무 많은 여자직원들로 구성되어 있는데다 오지에 있어 직원의 결혼이 쉽지 않다 이들이 결혼한 이후 출산 및 육아휴직으로 인한 업무공백이 국정감사에서 문제된 적이 있다. 요즘같은 저출산 경향에서는 상상할 수 없는 일이지만.

6 내외평가

일반인에겐 듣보잡 기관으로 불린다. 라디오광고 "건강보험 심(미)사(솔)평(파)가(래)원(도)" 정도나 기억할까 위에서 밝혔듯 일반인들은 월급의 5%를 매달 뜯어가니까 개인사업자 9%. 부들부들 건보공단은 알아도 심평원은 뭐하는 조직인지도 모르고 어찌되든 나름 공기업으로 분류되는 기관인데 무슨 보험회사인줄 알고선 관심도 없다. 가진 권한이나 힘 조직규모와 비교했을 때, 현존하는 공공기관 중 가장 대중적인 인지도가 부족한 기관이고 이는 심평원의 가장 큰 아킬레스건이다.

같은 보건복지부 산하 기관인 건강보험공단에게선 내가 징수한 건보료 뜯어가는 존재로 평가받고 있으며 최악의 앙숙관계에 있다. 8-90년대까진 거의 같은 체제와 시스템하에 사실상 비슷무리한 점조직같은 형태로 움직이다 분할되었기에, 2000년대 초반까지는 그다지 사이가 나쁘지 않았던 것으로 보인다. 하지만 심평원이 제자리걸음을 반복하는 동안 건보공단은 거대한 통합과 더불어 4대 보험중 하나를 관리하는 기관이라는 명성과 함께 메이저 공단으로 도약하며 엄청난 대형조직으로 성장했다. 현재 규모로 따지면 족히 5-6배 차이가 나는데, 조직이 커질대로 커져 더 커지고 싶어하는 건보공단은 조직의 수장인 이사장을 앞세워 심평원이 가지고 있는 평가와 심사업무에 군침을 흘리고 있고, 심평원 또한 이에 질세라 조직의 수장인 원장을 내세워 의료 구매자 라는 개념을 도입하여 자신들의 권한을 더 강화시키려 하고 있다. 이 때문에 최근엔 수뇌부들간의 신경전을 넘어 노동조합끼리도 상호 비방전을 펼치고 있을 정도로 사이가 몹시 나쁜데, 기사를 보면 알겠지만 단순한 기싸움 수준을 넘어 공개적인 비방전이 가히 일상화 되어 있는 상태. 건보공단은 심평원의 흡수통일을 원하고 있고, 심평원 측은 이에 부정적인 입장이기에 다툼이 단시간 내에 종결되지 않고 지속될 것이라는 전망이 적지 않다.

7 비판 및 반론

심평원에 대한 비판과 문제점 및 비판에 대한 반론 항목은 다중 관점이 적용됩니다.

해당 문단들은 문서 수정에 관해 이어진 토론 결과, 중재자에 의하여 다수 의견을 병기하는 것으로 합의가 이루어졌으므로 다중 관점을 따라야만 합니다. 의견에 관한 보강과 관점추가는 가능하나 내용에 관한 무단삭제와 반달은 허용되지 않으며, 문서를 수정하고 싶거나 다수 의견 병기에 이의를 가지신 분은 토론란에서 의견을 작성하시기 바랍니다.

7.1 심평원에 대한 비판과 문제점

새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장이 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어버려 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다.기사보기.

신약의 경우 도입과정에 식품의약품안전처의 허가를 받으면 건강보험심사평가원의 경제성 평가 후 가격협상을 벌여야 등재가 된다. 이 과정에서 등재지연이 벌어지며 훨씬 효과가 뒤어난 신약 사용을 못하거나 상당한 경제적 부담을 가지고 사용해야 하는 경우도 있다. 물론 대부분의 신약은 다국적 제약회사에서 만들기 때문에 보험 재정의 대량 해외 유출을 막기 위한 측면도 있다. 그러나 이러한 약제는 미국, 유럽에서 승인을 받은 검증된 약제들이고 효과가 더 뛰어난 경우가 많은데 행정, 경제 문제로 사용 못하게 되는 해당 질환자 관점에서는 답답한 일이다.

심평원의 심사기준이 주먹구구식이라는 비판도 있다. 보건복지부 고시의 요양급여의적용기준 및 허가사항에 따라 심사를 한다. 이러한 기준은 비용적절성에 따라 보수적으로 정해져 있다. 이러한 심사기준이 모든 의학 사례를 기재 한 것은 아니어서 질환에 따라서는 '사례별 심사'라고 해서 각 개개의 사례에 대하여 진료기록 및 검사등을 참조해 심사하는 경우가 있다. 문제는 '사례별 심사' 경우 정확히 어떤 기준인지 뭐가 문제인지 공개하지 않기 때문에 의료진 측에서 반발한다. 심사 결과의 되먹임(feedback) 통한 개선을 막아 버리고 있다는 것. 비유하자면 주관식 문제의 채점 후에 정답이 뭔지 알려주지 않는 것과 비슷하다(...) 그 이유라고 대는 것도 가관이다. 기준을 공개하면 그 기준을 악용하는 일이 생길테니 안 알려주는 거라는데...그런 식이면 법전도 비공개로 돌리지 그러나? 법 역시 그 틈을 빠져나가 이익을 취하는 사람들이 존재하지만 그럼에도 불구하고 법은 모두에게 공개되어 있다. 이는 우리가 법을 투명하게 유지함으로써 얻는 이익이 그로 인한 부작용보다 훨씬 더 크기 때문이다. 법을 비공개 상태로 유지할 경우 권력자들이 법대로 처리한다는 명목하에 얼마든지 자기 마음대로 권력을 휘두를 수 있게 되며, 이는 민주주의가 작살나는 정말 쉽고 빠른 방법이다. 이걸 변명이라고 하는 것은 생각이 없거나, 아니면 내 마음대로 왕노릇하면서 살겠다는 말을 우회적으로 표현한 것이거나 둘 중 하나다.

심평원의 심사 기준 역시 되먹임(feedback) 통한 개선이 늦기 때문에 위에 언급되었듯이 신약이나 신기술 반영이 몇년이상 늦게 적용되기도 한다. 그나마도 지역마다 적용되는게 달라서, 어떤 지역에서는 수가 지급이 되는게 어떤 지역에서는 삭감이 되고, 대학병원에서는 수가 지급이 되는게 1차 의료기관에서는 삭감이 되고, 분명히 똑같은 환자의 똑같은 질환을 똑같은 방식으로 치료했는데, 의사가 수가 지급 가능 여부를 문의했을때는 된다고 하더니 환자가 문의하자 환수 대상이라고 말하거나...이런 식으로 부적절한 부분이 존재한다.

심사를 도매급으로 한다는 것도 비판 대상이다. 예전에 일부 척추전문병원에서 과잉진료가 문제가 된 적이 있는데, 이런 문제가 있다면 상식적인 사람은 심사를 더 철저하게 하는 방향을 택할 것이다. 그러나 심평원에서는 신경외과 전문의가 하는 모든 수술을 모두 삭감하는 것으로 대응했다.이 때문에 수많은 신경외과 전문의들이 심평원때문에 고생하고 있다.

심사기준이 보수적으로 되어 있어 약제의 기존 허가사항을 벗어나는 효과가 발견되거나 임상적으로 반드시 필요하기 때문에 허가기준을 넘어서 사용해야 하는 경우에 '허가초과 약제 비급여 사용승인 신청'을 통해 사용신청을 해야한다. 그러나 의학적인 판단으로 필요하더라도 불승인 처리될 경우 의료진이 모든 불이익을 감수해야 한다. 이러한 심사 과정의 불투명성과 불분명성이 존재하면 의료진들이 소극적, 방어적으로 진료를 하게 되는 문제가 있다. 적극적, 공격적으로 진료하는 의료진은 경제적 불이익을 감수해야 한다.

심사 기준이 원인이나 경과는 생각하지 않고 오직 결과만을 가지고 논의하는 결과론(結果論)같은 측면이 있어 비판 받기도 한다. 응급내시경에서 위장관 출혈을 지혈접착제로 지혈을 시도했다가 지혈이 되지 않자 치료 수가가 인정 되지않는 헤모클립(hemoclip)을 사용하여 치료 했더니 지혈접착제 사용을 과잉 진료로 심사한 사례가 있다. 또한 삼성 이건희 회장 심근경색 사건때 사용되어서 유명해진 ECMO 장비는 응급상황때 환자를 살리면 정당진료, 환자가 죽으면 과잉진료다. 장비를 써 환자를 못살리면 과잉진료이므로 의사는 해당 장비를 쓰는데 조심스러워질수 밖에 없다. 또한 그렇기 때문에 환자를 제때 살리지 못하는 경우도 존재한다.

의사에게는 예측능력이 있는 것이지 예지능력이 있는 것이 아니다. 생사가 갈리는 상황에서 해당 장비 사용 시 사람이 살 수 있을지 없을지 정확하게 알 수 없는 경우는 충분히 있을 수 있다. 이런 상황에서 결과론적인 기준의 적용은 살릴 수 있는 사람조차 구할 수 없게 만든다. 많은 이들이 착각하는데, 의사에게는 일상적인 상황에서 자신의 금전적 손해를 감수하면서까지 환자를 살릴 의무가 없다. 의사가 금전에 대해 신경을 적게 쓰고 환자의 치료에 집중할 수 있게 돕는 것이 시스템의 역할이다.

이런 부분 이외에도 전체 공공기관 가운데 청렴도 최악(...)을 자랑하기로 악명이 높았다. 물론 심평원은 이에 대해 의사들의 악성민원 때문이라는 대응 자료를 내놨지만 국정감사에서 순전히 내부 비리만으로 나온 점수라는게 확인되며 데꿀멍(...) 그리고 공적보험을 담당하는 기관에서 국민들이 지출한 건강보험료로 사보험을 드는 일도 발생하였다.[1] 사보험 드는게 무슨 잘못이냐 싶겠지만 기사를 보면 알 수 있듯이 자동차보험 이런게 아니라 건강보험이다. 국민건방보험금을 사보험에 갖다 바친셈. 건보료의 쓸데없는 지출을 막는 것을 업으로하는 기관에서 쓸데없는 지출을 자행하고 있었던것이다. 그래도 사태의 심각성을 인지했는지 자체 태스크포스팀까지 만들어 대응한 결과 2015년에는 다행히도 3등급(보통 수준)까지 올라왔다는 것이 위안이라면 위안. 애초에 3등급도 청렴하다고 보긴 어렵지만.

심평원에서 한국 의사들이 항생제를 과다사용한다며 OECD 통계를 인용하고는 하는데, 그 과정에서 이들은 해서는 안 되는 실책을 저질렀다. 사실 이 통계에 나온 처방률의 산출에 사용된 자료는 각 국가마다 차이가 있는데, 그 사실을 누락하고 언론에 기사를 뿌린 것이다.

OECD Health at a Glance 2013에서 우리나라의 항생제 처방률은 29개국 중 위에서 다섯번째였으나 동일 통계의 2015년 판에서는 31개국 중 아래에서 11번째였다. 겨우 2년밖에 안 지났는데 2년 사이에 이렇게 엄청난 차이가 생긴 이유는 바로 이 기사에 나와있는데, 2013년의 처방률은 입원을 포함하여 모든 부문의 자료를 사용해 산출됬지만 2015년 처방률은 외래 자료만 사용해서 산출되었기 때문이다. 입원이 포함되느냐 아니냐에 따라서 항생제 처방률은 크게 달라진다. 2013년 통계에 포함된 29개국 중 항생제 처방률 산출을 우리나라와 같은 방식으로 한 국가는 칠레, 캐나다, 그리스, 이스라엘, 아이슬랜드의 5개국에 불과한데 이 통계가 우리나라의 항생제 처방률이 OECD 전체에서 어느 정도에 해당하는지 우리에게 제시할 수 있을 리 없다. 반면 2015년 통계에서는 아이슬란드만 빼고 모든 나라가 외래 자료를 바탕으로 처방률을 산출했다. 한국 의사들이 항생제를 많이 처방하는 편인지에 대해 논하기 위해서는 가장 최근 자료이기도 하고, OECD 전체 가입국 35개국 중 30개국이 동일한 기준에 따라 비교된 OECD Health at a Glance 2015에 입각하여 말해야할 것이다.

심평원 옹호자들 중에는 아무 근거도 논리도 없이 이 자료를 조작이라 폄하하면서 배척하는 사람들이 있는데, OECD가 의사들의 단체도 아닌데 한국 의사들을 위해 자료를 조작할 이유따위는 없다. OECD 통계가, 그것도 OECD 가입국 35개국 중 대부분이 동일한 기준에 따라 비교된 통계가 편향적인 통계라면 사실 자체가 의사 측에 편향되었다고밖에 할 수 없을 것이다.

심평원 옹호 문단에서 우리나라가 항생제 처방률 1위네, 의사들이 돈독이 올라서 과다처방을 하네 하는 소리의 근거로 제시한 2010 OECD Health Data의 처방률 역시 Health at a Glance 2013과 동일한 문제를 안고 있다. OECD Health at a Glance 2015에서 외래 자료가 처음으로 사용되었기 때문.

각국의 항생제 처방률 산출 기준은 그래프 주석만 봐도 알 수 있는 내용이었다. 그럼에도 심평원은 이런 사실은 전혀 알리지 않은 채 의사들이 정말로 항생제를 OECD 평균 이상으로 처방하고 있는 양 언론플레이를 해왔다. 알면서 숨겼다면 상당히 악질적인 행위인 것이고, 정말로 몰랐던 거라면 그건 그들이 그래프 주석 읽어볼 생각도 한 번 안 하는 사람들로 가득 채워진 무능한 조직이라는 소리밖에 더 안 될 것이다.

7.2 비판에 대한 반론

심평원은 한해 1조원 이상의 건강보험료를 아끼며 국민들의 과도한 의료비 지출을 막고 있는 기관이다. 의료기관들의 여러 비판에 심평원측은 자신들은 최대한 정확한 기준점을 정해놓고 심사와 평가행위를 하고 있다고 항변한다. 뜯어놓고보면 같은 약품에 대한 비슷한 심사결과처럼 보일지 몰라도 환자 개개인에 대한 처방결과가 같을수 없는만큼, 환자의 증세와 상황에 따라 심사결과가 달리되고 있다고 주장하고 있는것이다. 그들은 새로운 의료기술을 평가하고 이에 대한 수급여부를 주도하는 것도 심평원 조직내 심사위원 신분이지만 어찌되든 의사인 위원들과 의약단체 소속 의사들 그리고 보건복지부 관계자들이라고 설명한다.

그들은 새로운 의료기술이나 신약에 대한 인정여부는 충분한 논의와 임상실험 등을 거쳐 도입되어야하는 것이 당연한 관례이며 정상이라고 주장한다. OECD 헬스데이터에 따르면 한국의 항생제 소비량은 OECD 국가 중에 1위다. 적지 않은 대한민국 의사들은 항생제가 필요하지 않은 환자에게까지 항생제를 미친듯 사용하고 있고, 그 이유는 환자에게 항생제를 처방하여 더 많은 수가를 챙기기 위한 행위로 의심받고 있다. 또한 의사쪽에 편향된 입장을 가진 이들은 위와 같은 사실을 은폐하기 위해 자신들의 기준과 잣대로 OECD 통계 방식을 자신들에게 유리한 방식으로 해석하며 한국 의사들의 항생제 처방율이 낮다는 편향적이고 거짓된 방식의 언론 플레이를 펼치고 있다. 약을 처방하는 적지 않은 대한민국의 의사들이 제대로 된 처방을 하지 못하는 상황에서 검증되지 않은 약제까지 들여와 약을 오남용한다면 그 피해는 고스란히 환자와 환자 가족 즉 의사가 아닌 대한민국 국민들의 몫이 된다. 신해철/의료사고 논란을 보자. 여기에 나오는 의사는 자신의 잘못된 처방을 고집하다가 환자를 죽여놓고 자신에게는 어떠한 잘못도 없다고 주장한다. 의사들은 심평원에 터뜨리는 분노의 절반만큼도 이 의사에게 터뜨리지 않는다. 의사들이 동료의사들의 과실을 제어하지 못하고 의사들이 동료의사들의 비양심을 제어하지 못하기에 심평원은 그 존재의의를 부여받는다.

교묘하고 나쁜방식의 청구로 심사기관을 속이고 부당이익을 챙겨가는 의사들이 실제 존재하고 이들이 부당하게 청구하며 사라지는 건보료가 년 4조원으로 추정되는 현실에 대해서도 생각해볼 필요가 있다. 2천명도 안되는 심평원의 심사인력은 청구에 관한 모든 상황을 완벽하게 통제하기 어렵다. 즉, 의료기관들은 심평원이 주먹구구식 심사를 한다고 비판하면서도 정작 심평원의 인력 보강과 역할 강화에는 적극적으로 반대한다 '너희가 제대로 된 역할은 해야하지만 너희들은 인력도 보강해선 안되고 힘도 키워선 안된다.' 라고 주장하고 있는 셈이다. 이처럼 심사인력이 모자라는 상황에서 일부기관이 과잉진료를 한다면 심평원에서는 모든기관에 규제를 가할 수밖에 없다. 이는 심평원이 그 불합리함을 몰라서가 아니라 심평원에 공정한 관리업무를 수행할 만한 행정력이 없기 때문이다. 행정편의적 발상이라는 비판은 실제로 행정 여력이 있는지 없는지에 대한 평가 이후에나 가능한 것이다.

또한 몇몇 의사들은 심평원의 심사기준이 신 의료기술에 보수적이라 비판하지만, 실상 증빙되지도 않은 잘못된 처방이 남용되어 환자들에게 피해가 가는 상황을 심평원이 막는 것일수도 있다. 연세사랑병원이 들여온 PRP 자가혈 주사법같은 경우, 도입 당시 신 의료기술이라고 떠들썩했지만 실제 효과가 있는 환자는 극소수에 불과했고, 대다수 환자들은 아픈 몸이 회복되리라는 기대속에 의료기관의 처방만 믿고 수백만원 많게는 수천만원까지 검증되지도 않은 치료법 때문에 돈을 날렸다. 최근까지도 환자에게 수백만원짜리 검증되지도 않은 주사치료를 남용하던 의료집단들은, 제제가 가해지자 적반하장격으로 자기네들이 먼저 소송을 제기했음에도, 결과는 단 한건도 승리하지 못하며 대법원으로부터 환자에게 치료비 전액을 물어내라는 판결을 받았다. 의료집단은 심평원의 심사가 보수적이고 결과론적인 것이라 비판한다. 하지만 위를 보라. 그 보수적이고 결과론적인 지침 덕분에 의료기관의 과잉진료를 막아낸 사례가 저기 있다.

의사측은 저수가문제에 대해서 심평원을 비난하지만 의사측의 책임도 존재한다. 자격증 대여 범죄로 일어난 부당이득이나, 의사나 병원이 허위환자를 만들어 급여를 청구하는 사건은 도처에서 일어난다. 환자를 악용하는 의사들의 모럴해저드를 막으려면 심평원에서 통제를 강화할 수밖에 없고 이것이 전체 의료기관에 대한 과도한 통제 및 삭감으로 이어질 수도 있다. 결국 의사들이 불만을 갖는 과도한 통제와 삭감의 원인은 의사들이 제공하고 있다. 기사보기 실제 건보공단은 2014년 상반기동안 의사들의 불법행위에 대한 징수·환수 사례들을 적발해 건보재정 4730억원의 누수를 방지했다고 밝히기도 했다. 기사보기

사례별 심사 비공개 역시 꼭 심평원의 책임이라고 보기 어렵다. 의사측은 '투명성'과 같은 단어를 들먹이며 사례공개를 요구하며 심사 공개의 투명성은 정당한 명분이다. 라고 주장한다. 그러나 세상 일이 그렇게 단순하게 돌아가면 얼마나 좋겠는가. 심사결과를 공개할 경우 의사측에서는 공개된 자료에서 잡아낼 수 있는 트집거리를 모조리 잡아내서 심평원의 심사부담을 증가시키고 언론을 호도하여 자신에게 유리한 상황으로 전개시키는 전술을 사용할 수 있다. 도덕적으로 올바른 요구는 그게 당신의 이익으로 쓰일 수 없을 때에나 올바른 요구이다. 심평원이 투명하게 나왔을 때 의사들이 이를 자신들의 호주머니에 유리하게 사용하지 않고 그저 의료발전을 위한 feedback 용으로만 사용한다는 보장은 어디에 있는가?

만약 심평원이 없어지면 심사권한은 건보공단에게 갈 것이다. 그나마 중립적인 심평원과 달리 그들은 재정절감이 목적이기에 삭감만을 목적으로 심사행위를 할 것이 분명하다. 결국 심사기능이라는 것을 없애지 않는 이상 심평원이 있는 것이 심평원이 없는 것보다 의사들에게 유리하다. 의사들이 이런 기능을 수행하는 심평원을 없애고자 한다면 이는 그저 상황을 잘못 파악하는 것이다. 심평원을 공격하는 의사들의 목적이 의료행위에 대한 심사 자체를 없애는 것이라면 건보료는 올라가고 올라간 건보료는 죄다 의사의 주머니로 들어갈 것이다. 이런 상황이 발생되면 이제는 비리행위를 저지르지 않는 의사가 바보취급받는 상황으로 이어진다. 의료행위에 대한 심사절차는 없앨 수 없으며 심평원은 의료행위에 대한 이러한 감시기능을 수행한다. 그러므로 근본적으로 심평원과 의사는 서로 적대적인 상황에 놓여있을 수밖에 없다. 잘못이 전혀 없는 기관이란 존재할 수 없으므로 심평원의 잘못이 있다고 치더라도 이에 대한 의사들의 비난이 심평원에 대한 의사의 적대감때문에 증폭 및 과장된 것은 아닌가 한 번 생각해 보아야 한다. 심평원이 없어지고 의사가 건보공단과 직접 수가를 논의하는 것이 더 좋아 보이는가? 심평원이 지금 의사의 적이기는 하지만 공단에 비해서는 의사의 친구라고 볼 수 있다.

몇몇 의사들은 심평원의 청렴도를 문제삼으며 그들의 병폐를 공격하지만, 정작 의사들부터가 도덕적 문제에서 자유롭지 못하다는 함정도 존재한다. 한해 동안 무려 수천억원이 넘는 국민들의 건보료가 몇몇 의사들의 부당한 허위청구로 빠져나가고 있음에도 불구하고, 의사들의 권익단체인 의사협회와 병원협회는 이들을 처벌하고 제외하기보단 비호하고, 단 1%에 불과한 복지부 현지조사 비율을 증가하는 것에도 반대한다. 의사들의 자정노력이 미약한 이상 심평원이 있는 것이 없는 것보다 국민들에게 훨씬 이익이다.

마지막으로 한 마디만 추가하자. 비정상적이고 비상식적이고 비양심적인 사람을 처리하기 위해 소모되는 행정능력은 정상적이고 상식적 양심적인 사람을 돕기 위해 사용되는 행정능력능력과 비교할 수 없이 크다. 게다가 심평원은 단순히 비양심적인 의사의 감시기구가 아니라 의료기술 그 자체에 대한 지식으로 적절한 수가를 결정해야 하는 의무마저 지니고 있다. 한 의사가 자신의 친구들을 둘러보면 그 대부분은 양심적이겠지만 그런 사람들은 심평원에서도 문제가 안 된다. 잘 보이지 않는 약간의 비양심적인 의사가 대부분의 문제를 일으킨다.

8 전망

대부분의 공공기관들이 2008년도에 있었던 헬게이트를 기점으로 규모와 역할을 축소 및 제한하고 있는 것과는 달리, 도리어 공룡화되며 크게 성장중인 조직이다. 이는 2013년도에 수탁받은 자동차보험심사 업무를 성공적으로 연착륙시킨 결과 덕분이다. 그동안 작은 접촉사고에도 병원에 들어가고 입원을 감행하는 운전자들과 이런 나이롱 환자들을 암암리 병원에서 무조건 받아주는 관행은 우리나라 교통사고사건 처리에 있어 일종의 짜여진 각본과도 같은 코스였다. 그러나 심평원이 자동차보험심사를 맡은 이후, 그런 문화자체가 싹 사라졌다. 이에 고무된 정치권은 아예 모든 제도화 된 심사업무를 심평원에 위탁하려는 움직임을 보이고 있다. 기사보기

지난 2년간 무려 400명 넘는 인력을 충원하였고 2015년도에는 역대 최다인 300명 가까운 인원을 충원했다. 게다가 정치권의 요구사항대로 산재 및 실손보험심사를 맡거나 아예 복지부 산하기관에서 벗어나 독립하게 된다면, 향후 5-6년간 수천명 가까운 인력보강이 이루어질 가능성도 배제할 수 없다. 현존하는 공공기관 중 발전가능성이나 전망이 가장 밝은 조직 중에 하나다. 건보공단이 여길 집어삼키려는 궁극적인 이유

9 강원원주혁신도시 이전

공공기관 지방이전 추진정책에 따라 2005년 원주시 반곡동에 위치한 강원원주혁신도시 이전이 확정되었다. 2012년 입주 완료 예정이었다가 충공깽 사태로 인하여 2013년에야 반곡동 신 사옥에 대한 기공식이 이루어졌다. 2015년 7월에 건물이 완공되어 12월에 이전을 완료, 약 1,200명 가까운 직원들이 원주시로 이동하였으며, 장기적으로는 2천명이 넘는 직원들이 원주시에서 근무하게 될 예정에 있다.

그리고 심평원 앞에 서울경부행 고속버스 승차장이 신설됐다. 서울경부에서 아침 2회, 심평원에서 저녁 2회 운행하므로 사실상 출퇴근버스 성격이다. 따라서 이 시간에 원주고속버스터미널은 중간 승하차장이 된다.

그동안 심평원은 3교대와 병원생활에 지친 간호사들과 의료기사들에게 보건직 공무원, 보건교사, 국민건강보험공단 등과 함께 보건계통 종사자들이 갈 수 있는 갑 오브 갑 신의 직장중 하나로 손꼽혀 왔다. 그러나 많은 지역별 지사를 가져 지방 이전에 대한 부담이 덜한 건보공단과는 달리, 대부분의 직원들이 살아온 터전을 두고 홀로 원주시로 이동해야 하므로 앞으로도 그 인기가 유지될 지 불확실하다.

실제 기사(2013)에 따르면 원주 이전 때문에 심평원 대리(5급)를 포기하고 건보 주임(6급)으로 이직한 간호사가 10여명이나 된다. 지방이전 공공기관들이 공통적으로 겪고 있는 문제이지만, 업무 이외에 추가로 가사 및 육아, 자녀교육 부담을 짊어지고 있는 여성 직원이 많은 특성상 영향을 많이 받는 듯 하다.

10 특이사항

• 공공기관 중 최초로 기존직원들의 대규모 집회때문에 신규채용공고가 취소되는 해프닝을 일으킨바 있다. 2015년도 입사예정이었던 직원들의 직급이 기존 13,14년도 입사자들의 직급보다 높게 책정되어 후배가 선배보다 더 높은 직급에 서게 되는 문제가 발생된 것. 이에 14직번이 단체로 집결하여 건강보험심사평가원 카페를 외부에 개설하였고 노동조합 또한 동참하여 대규모 집회 및 시위를 개최하였다. 원장 퇴진운동까지 거론될 정도로 강한 반발에 결국 사측은 굴복하며 채용공고를 취소하였다.
• 노동조합의 명분과 논리를 앞세운 공격성이 매우 드센 공공기관 중 하나다. 2006년도에 여러 사건으로 구설수에 올랐던 의사 출신 장종호 원장을 두 달만에 원장직에서 낙마시켰고, 앞서 거론한 신규채용공고 파문과 관련 손명세 원장의 사과를 받아냈다.
• 정신병동내 이야기를 다룬 소설 내 심장을 쏴라를 집필해 세계문학상을 수상하고, 베스트셀러 7년의 밤을 내놓으며 근래 문단에서 가장 주목받는 여성작가로 떠오른 소설가 정유정은 간호사 출신이며, 심평원에서 심사직으로 근무한 경험을 가지고 있다.
• 심평원 출신인 정유정이 쓴 소설을 원작으로, 배우 이민기와 여진구가 주연을 맡은 영화 내 심장을 쏴라의 감독 문제용의 제수씨는, 현재 심평원에 심사직으로 근무 중이라 한다. 글을 쓴사람도 영상을 완성시킨 이도 심평원과 연관이 많은 작품인데, 문제는 영화가 망했어요..... 주연은 한결같은 국밥민기에, 문제용의 연출력도 정말 답이 없는 수준이었다.
• 재미있는게 골든타임의 주인공이자 이 드라마 내에서 심평원을 아주 찰지게 까대는데 선봉장 역할을 맡았던 배우 이선균은 2007년도부터 2010년도까지 심평원 홍보대사를 역임했다. 의사잡는 귀신은 커녕 도리어 홍보대사 출신에게 찰지게 까임당하는 호구집단?
• 거론된 이선균을 비롯, 배우 조재현, 하희라 HIRA, 방송인 최희 등이 심평원 홍보대사 및 심평원 관련 방송 프로그램에 참여하였고, 현재는 배우 송일국, 개그맨 컬투, 방송인 정인영 등이 홍보대사 및 심평원 관련 방송 프로그램에 참여하고 있다.