국민건강보험

4대 보험
국민연금	국민건강보험	고용보험	산재보험

1 개요

대한민국의 의료보험제도. 제도에 대한 전반적인 소개와 다른 나라 제도는 의료보험항목을 보자.

국민건강보험공단에서 독점적으로 운영 관리하며, 심사는 심평원에서 독점적으로 맡고 있다. 상급 관할기관은 보건복지부이다.

건강보험제도가 없다면 당신의 병원비는 최소3배에서 20배까지 늘어난다. 예컨대, 감기 걸려서 병원가면 3천원 정도 내는 사람이 만원을 내야하고, 초기암에 걸려 500만원짜리 수술 받는 사람이 1억원을 내야한다는 주장은 시장 경제를 너무 모르는 상황이다. 보험 급여가 안되는 초음파 검사가 수백만원 하지는 않는다. 자유시장경제는 그나라 경제 상황에 따라서 재화의 값어치가 결정된다. 한국의 경우 초음파가 보험급여화 되면서 오히려 본인 부담금이 기존 초음파 검사비용보다 올라가는 상황이 발생했다. 시장경제원리가 작동해서 의원급에서 경쟁으로 인해 초음파 가격을 덤핑 가격으로 시행했던 것이다. 정부에서 일괄적으로 통일해 버리니 덤핑가격보다 더 많은 본인 부담금을 낸 산모들이 항의한 것은 어처구니 없는 아이러니한 일이다. 보험 없으면 돈 없어서 진료 못 받는다는 과장된 주장은 명분이 없다.

미국 오바마대통령은 오바마 케어라는 의료보험 개혁을 하여, 전국민 의무가입과 전국민 건강보험 적용을 시행하였다.고 잘못 알려졌는데 오바마케어는 의료보험이 없는 비보험자들의 자발적 가입을 독려한 것이다.

그러나 한국 의료비가 원가 이하로 유지되고 있기 때문에 적어도 2~5배 정도는 인상하는 것이 정상적이다. 비정상적으로 운영되는 것은 부실을 유발하고 그 여파의 하나로 2015년 한국은 메르스 대유행으로 큰 피해를 입었다. 그럼에도 불구하고 정부나 국민이 싼것만 찾는 것은 변함없는 사실이다. 한국 의료비용 자체가 왜곡되어 있어 외국과 단순 비교는 매우 위험하다.

지금으로써는 상상조차 하기 어려운 일이지만, 당시만 해도 남북한 간의 국력의 차이가 크지 않았기 때문에, 서로 심각하게 신경을 쓰고 있었다. 예를 들면 공중파 TV 방송은 남한이 먼저 했지만(1956년), 컬러 방송은 북한이 먼저 했다던가(1974년)하던식. 원래 사회주의 국가들은 국가가 책임지는 무상교육, 무상의료가 기본이다. 대외적으로 사회주의를 표방하면서 나름 제3세계 신생국가로서 경제발전에서 성과를 보이고 있던 북한은 의료사업을 전면 무료화시켰으며, 사정이 좋을 때에는 국가에서 양성한 의사들이 전담 지역을 정기적으로 돌아다니며 국민들의 건강 체크까지 하는 시스템을 가지고 있었다. 물론 지금은… 그에 비해 당시 한국은 의료보험 자체가 없었기 때문에 병에 한번 걸리면 막대한 치료비를 감당해야 했으며, 자연히 가난한 집안은 치료도 제대로 못받고 죽어가는 일이 일상이었다. 사실 개발시대를 다룬 드라마에서도 단골로 나오는 사연들이다. 중병이 들었을때 가족의 부담을 덜기위해 자살하는 경우도 왕왕 있어서 주변사람들의 가슴을 찢어놓는 비극이 벌어지기도 했다.

이러한 의료 현실을 극복하기 위해 1963년 의료보험법을 제정하여 많은 사람들이 모여서 조합을 만든 뒤 병이 나면 의료비의 일부를 주는 의료보험조합을 설립할 수 있게됐다. 처음에는 사람들이 많지 않았으나 장기려선생의 경우 청십자의료보험조합을 설립하여 활동을 벌였다. 그리고 점차 일정 규모 이상의 사업장 근로자에게 의료보험을 확대하였으며 1980년에는 부산광역시에서 119 구급대를 시범 발족하여 공짜로 구급차 서비스를 제공하기 시작했다. 이후 자영업자, 농민등을 대상으로 한 지역의료보험도 확대되었으며 노태우정부 초기인 80년대 말 직장의료보험과 지역의료보험이 전국민을 대상으로 실시됐다. 정부에서 의료수가를 책정할때 장기려 선생님의 청십자의료보험조합을 참고했는데 청십자의료보험조합은 일종의 봉사단체의 성격으로 의료수가 중 인건비 부분이 빠진 상태였고 이것은 현재 의료수가가 낮아지게 된 요인이라는 설이 있었는데, 실제 1970년대는 진찰료 개념이 없어 거의 접수 수수료 수준이었고 약값으로 진찰료를 갈음했다. 진찰료를 낮게 책정한 이유는 돈이 없어서 진료를 받지 못하는 국민들을 위해서 최소한의 진료비로 만든 것이고 의료기관에서 약을 직접 주었기 때문에 약값을 부풀려서 진찰료로 갈음해서 나름대로 합리적인 방법이었다. 이게 지금에는 약값 리베이트 등으로 불법시하면서 문제가 생길줄은 그당시에는 아무도 몰랐다.

의료보험을 도입하면서 의료비를 책정하기 위해 조사하던 당국과 의료기관은 약값과 진찰료가 혼합되어 있는 상황을 확인하고 이를 분리하는 작업을 하였는데 수십년의 관행인지라 쉽지 않았고 수백원에 불과한 진찰료를 하루 아침에 수천원으로 인상하는 것은 현실적으로 불가능한 일이어서 결국 약값과 분리된 진찰료 수준은 원래 의료비용의 55% 수준이었다. 1977년 6월 9일 경향신문

낮은 의료비용은 의료기관에 큰 부담으로 작용하였는데, 의료기관은 의료보험 대상자들의 적자분을 의료보험이 아닌 비의료보험 환자에게 부담을 전가시키는 방법을 사용했다. 즉, 의료보험 의료비와 일반의료비와의 격차가 점점 커지기 시작한 것이다. 그나마 이런 편법도 1989년 의료보험 대상자를 전국민들로 확대하자 불가능해진다.

초기는 지역의료보험과 직장 의료보험으로 나뉘어져 있고 전국에 수백개의 지자체별로 의료보험조합을 구성하고 직장은 직장끼리 보험조합을 구성해서 자기들끼리 회계를 만들어서 운영했다. 그러다 보니 작은 의료보험조합은 조합비가 바닥나면 의료기관에 의료비 지급을 할 수 없고 결국 조합원은 보험정지가 되는 일이 발생하기도 했다. 그리고 지역을 벗어나사 타지역의 원정 의료나 종합병원 등의 진료를 제한하기도 했는데 이는 국민의 입장에서는 매우 불편한 제도였다. 결국 일부 조합의 진료비 늑장 지급으로 의료기관이 고통이 커지자 의사회와 지역조합의 실력대결이 벌어지기도 했는데 이런 점을 보완하기 위해서 김대중 정부는 전국의 지역 의료보험조합을 통합하고 직장의료보험조합까지 하나로 통합하는 작업을 추진한다.

김대중 정부 초기 직장의료보험과 전국 각지의 지역의료보험을 통합하는 대개편을 하고, 2000년에 마지막까지 남은 직종의료보험 조합을 국민의료보험과 통합해 국민건강보험으로 개칭하여 현재에 이른다. 이전까지 중소 업체였던 의료보험조합을 통합해서 현재 재벌을 능가하는 독점 국민건강보험공단이 탄생되었다. 년 매출이 40조원, 임직원수 12,677명(2013년 기준) 초대형 기업이다. 한국 10대 그룹에 들어간다.

결과적으로 국민건강보험공단은 한국 공보험 시장을 독점하였고 막강한 권력을 휘두르게 되었으며 의료기관에게 절대적 우위를 점하기 시작했다. 지역 조합으로 쪼개져 있을 때는 각 지역 의사회의 견제가 가능했지만 전국적인 단일 조직망에서 나오는 막강한 독점권력은 견제할 수 없는 상황으로 현재 건강보험공단을 견제하기는 쉽지 않은 상대이다.
거대 건강보험공단 골리앗과 힘없는 의사회 다윗의 싸움이라고 볼 수 있다. 일방적으로 의사회가 밀리는 이유가 있다. --

그래도 의료보험 체계가 마련되고 보장 대상 및 보장 의료서비스의 범위가 늘어나면서 위와 같은 막대한 진료비 부담은 엄청 줄어들었다.. 현재 한국은 일단 출생신고에 들어가면 강제적으로 보험에 가입되는 의료보험 당연지정제를 시행하고 있어 보험을 거부할시 콩밥을 꼭 먹게되어있다.우왕 정부 만세!! 그리고 병원 및 의료 기관에서 본인 부담금 외 금액을 청구하면 국민 건강 보험 공단에서 심사, 기각 및 삭감이나 승인을 했었는데 독점 권력의 문제점으로 인해서 심사평가원을 별도로 분리했다. 분리하면 다를 줄 알았지 개찐 도찐

개인이 아파서 병원에 가면 대부분의 진료 금액은 국가, 정확히는 국민 건강 보험 공단에서 납부하고 일부 본인 부담금만 부담하게 된다. 외국에서도 벤치마킹을 하나, 최근 그 운영하는 데 있어 여러 제도상의 문제도 적잖게 드러나고 있는 현실이다. 그래도 미국인들이 보면 한국인들은 그야말로 의료 천국에서 살고 있는 셈이다. 예를 들어 미국인 강사에게 한국의 장점을 물어보면 가장 먼저 나오는게 싼 병원비다. 오죽하면 의료 쇼핑이란 말까지 나올까. 물론 이런 현상은 절대 바람직한게 아니다. 참고로 홍콩의 경우 영국식 시스템이지만 미국으로 튀는 의사도 없고 문제 없이 양질의 정부병원 진료시스템이 잘만 돌아간다. 홍콩의 의료비 자체는 한국보다 비싼 편이라 진료비 지원이 안 되는 개인병원 개업해 버리면 돈은 많이 볼 수 있기 때문이다. 이런 개인병원은 고객도 부유층이라 돈이 된다. 특히 중국대륙 부자들이 많이들 찾아오기도 한다.

싼 의료비가 언제까지 유지될 것인가는 부실한 재료로 지은 건물이 언제 무너질것인가를 보는 것하고 같다. 결국 2015년 메르스 사태로 한국의 싼 의료비용의 부실함이 적나라하게 드러났다. 메르스 사태로 알려진 놀라운 사실중의 하나는 건강보험공단에서 책정한 감염관리료, 즉 메르스 같은 것을 대비하기 위한 비용은 하루에 500원이었다. 참고로 메르스 사태를 막은 홍콩은 의료비용 자체는 한국보다 비싸고 의료 시스템도 더 정교하다. 정부병원이 홍콩시민들을 국고로 공짜 진료해줄 뿐 의료비 자체는 한국보다 비싸며 당연히 질은 이쪽이 더 훌륭하다.

건강 보험의 낮은 의료수가에도 불구하고 한국 의사들의 노력으로 한국 평균 수명은 빠르게 증가했고 2006년에는 미국을 추월했다는 것 만큼은 사실이다. 하지만 사실 미국의 평균 수명은 선진국 중 최하위권이다. 미국식 의료 보험 제도는 의사들 간의 경쟁을 촉진해서 미국을 세계에서 가장 뛰어난 의료 기술 국가로 끌어올렸으나 돈이 없으면 의료 해택 자체가 불가능 하도록 비용도 올렸다. 환자를 보러 걷는 걸음비, 환자가 의자에 앉으면 의자비등(...) 비용이 상상을 초월한다. 그리고 의사 평균 수입은 세전은 한국에 비해서 월등하게 높지만 세후 수익과 기타 비용을 제외한 순익은 한국보다 낮게 측정된다.특히 사기업이 운영하는 보험이 수익성을 중시하는 것과 달리 국가에서 운영하는 보험이므로 이익을 추구하지 않고 수익자(국민)를 최우선적으로 하도록 되어 있을것 같지만 실제는 건강보험재정의 안정이 최우선이다. 재정이 붕괴되면 일자리가 없으니 한국에서는 간단하게 의료기관에 돈을 안 주면 된다. 의료기관들이 아우성 치지만 건강보험공단은 규정에 맞지 않기 때문에 돈을 안 준다고 하면 땡이다. 국민들에게는 의료기관이 "부당청구" 했다고 홍보하면 의료기관의 항의를 막는 한편 국민의 불만은 의료기관으로 전가시키는 일석이조의 효과를 수십년간 누리고 있다. 블룸버그의 자료에 따르면 세계5위,OECD 범주에 넣으면 세계3위.

사실 고치는 수준으로만 보면 영국, 프랑스, 홍콩, 일본, 호주 그리고 말 많은 미국이 잘 고치긴 한다. 그렇지만 문제는 의료비도 그만큼 비싸다는 것. 홍콩과 영국의 NHS는 세금으로 운영되기 때문에 세금으로 병원비를 대신 낸 셈이 된다. 물론 그렇다고 문제 많은 미국식 의료가 훌륭하고 모범이 될 만하단 소리는 절대 아니다. 장기적으로 영국 및 홍콩의 NHS 식으로 정부 병원을 따로 운영하거나 광역 응급센터를 지정, 국고 보조로 준공영화 시키고 개인병원의 진료비는 올려서 의료쇼핑을 막는 게 더 적당하다고 생각하지만 결국 돈을 더 지불해야 한다. 영국, 홍콩이 의료 이용은 한국의 절반이지만 의료비는 한국의 두배를 쓰고 있다. 무슨말이가 하면 동일한 의료서비스를 받는데 영국, 홍콩식은 지금의 4배 이상 비용을 지불해야 한다는 것이다. 의료는 창조 되는 것이 아니다. 창조 어쩌고는 모두 사기라는 사실을 있지 말자

위의 말들이 이해가 잘 안된다면 병원 이용 이후 영수증을 매우 자세하게 훑어보면 된다. 무슨 말인지 한번에 이해될것이다(...)

2 특징

사람이 아플 때 치료받지 못해 서러운 것을 없애겠다는 취지에서 출발 했다. 실제 의도는 굉장히 정치적인 이유에서였지만. 그런데 돈이 없어서 병원에 못가는 것 뿐 아니라 밥도 못사먹던 시절에 만든것은 함정이다. 현재 대한민국에서는 아파도 돈이 없어 치료 못 받다 죽는 일은 거의 없다. 본인 부담금이란 것이 있지만 이 또한 일정 자격 수준이 되고 절차를 거치면 즉시 납부하지 않아도 된다. 드물게 약자의 입장에서 잘 만들어진 제도인데, 이렇게 되기까지 많은 시행 착오와 반발이 있었으며 의료계의 엄청난 고통을 주고 있고 건강보험이 적용되는 주요 전문과들의 붕괴가 이어지고 있으며 아래와 같은 문제점들이 생겨나게 되었다.

국민건강보험제도의 취지는 민주주의의 이념 중의 하나와 공산주의 개념을 벤치마킹하여 사회보장제도로서 도입된 것이다.
자본주의 개념에서는 보험제도가 없었는데 사회주의와 공산주의 제도에서 벤치마킹한 것이다. 영국 프랑스는 공산당도 있다.
영국, 독일, 프랑스에서는 거의 100년 이상 전부터 시행했던 제도이다.
아래 파트 제목이 '법률에 의한 강제가입'이란 게, 마치 우리나라 건강보험제도가 정의롭지 못한 것처럼 들리는데, 다시 말하지만, 우리나라 건강보험제도는 사회보험제도이며, 민주주의 이념 중의 하나이다. 건강보험제도가 법에 의해 강제된 잘못된 제도라고 말하는 건 민주주의를 부정하는 견해랑 같다. (헌법학이나 정치학을 공부해보시요.)
헌법에서 다수의 권리를 위해서 소수를 무조건적 희생시키는 것은 파시스트적 사고 방식이다. 물론 적절한 대가를 준다면 합리적인 방식이다. 서구에서는 적절한 대가를 지불한다. 한국의 건강보험이 이상할 뿐이다. 그 이유는 독재 정권때 출생한 제도라는 점 때문이다. 민주화 바람이 불었을때도 이 분야는 민주화가 안됐다.
최근 미국 오바마 대통령은 오바마 케어를 실시하면서 전국민 의무가입, 전국민 건강보험 적용이라는 의료개혁을 실시했다.고하는데 전국민이 아니다. 무보험 국민들을 가입시킨 것이다. 알아보고 글을 쓰자. 미국이 민주화를 거스르고 있다고 생각하는 사람이 대다수라면 트럼프가 대통령이 되면 이걸 폐지할 것이다

2.1 법률에 의한 강제 가입

국민건강보험법에 따라 전국민 의무 가입이다. 국민뿐 아니라 의료인들 즉, 의료기관도 가입되는데 이에 대해 의료인들의 반발이 거세다. 자유시장경제의 자유를 거부한 제도이다.

자유시장경제와 민주주의는 구분하자. 건강보험제도는 사회보장제도이고 영국, 독일, 프랑스 등 유럽 선진국에서 1880년대 즉 100년 전부터 도입했던 제도이다. 우리나라 건강보험이 강제가입이라고 비난하는 건 민주주의 이념을 비난하는 거나 마찬가지다. 프랑스, 영국 등에는 공산당이 있다. 민주주의와 관련없다.

서구의 보험은 적절한 대가를 지불하는데 한국 건강보험은 전체주의적 성격으로 소수 집단의 희생을 강요한다. 그 점에 있어서는 파시즘적 성격이 있다. 배경은 군사독재 정권의 제도였다는 점이고 민주화 이후에도 바뀌지 않은 분야 중 하나이고 민주화 세력이 독재 정권의 부산물을 지지하는 기묘한 상황이다.

일반 사보험은 개인의 자유에 따라 들어도 되고 안 들어도 된다. 하지만 국민 보험은 일정 자격이 있다면 본인의 의사에 관계 없이 무조건 가입하게 되어 있다.

또한, 사보험은 병원에 따라서 보험금 지급을 거부할 수도 있지만 국가 건강보험은 보험금을 무조건 지급해야 한다. 다만 보장성이나 적용 범위, 보장액 등을 사보험과 비교하면 한참 떨어지기 때문에 많은 사람들은 국민 보험의 혜택을 받고 있으면서도 사보험을 하나씩 들고 있다.

때문에 이 국민 보험 가입 자체를 개인의 자유로 두는 게 옳다고 하는 의견도 있지만, 건강 보험이 사보험보다 보장성이 낮을 정도는 연봉이 가볍게 억대는 넘을 정도로 많이 버는 사람들에게 한정된 이야기이다. 중산층들에게 사보험은 건강보험보다 보장성이 높으면서, 더 저렴하게 나올 수가 없다. 가난한 사람들이 덜 내는 보험료를 부자들이 충당하는 제도니까... 또한, 이 제도가 없다면 사보험도 월 보험료가 천정부지로 솟을 게 명약관화하다.

강제성 때문에 공산주의 드립에 휘말리는 점도 있다. 실제 미국 극우파는 의료보험을 공산주의자들의 주장이라고 공격하기도 한다. 사실은 사회주의와 공리주의의 결합이며 사회주의와 공리주의가 합쳐지면 공산주의와 비슷해질 수 있다.

그래서 좌빨척결을 외쳤던 정형근 이사장도 국민건강보험공단 이사장 재직 중에 우리나라 의료보험 시장의 민영화에 대해 적극 반대했다.

3 비판

3.1 보험료 부과의 형평성

고액재산가, 고액소득자에 대한 건강보험료 부과는 오래전부터 하려고 했지만 번번히 무산됐다. 출처 이유는 뻔하다. 고위층에 있는 사람들이 바로 이사람들인데 고양이가 생선가게 주인인 격이다.

위 기사에 나온 내용
재산이 있으면서도 피부양자로 가입된 453만명 중에 6억원 이상 재산보유자는 5만7,000명으로 파악되고 있다. 지금까지는 피부양자가 재산과 연금소득이 아무리 많아도 사업ㆍ부동산 임대소득이 연간 500만원 이하거나 이자ㆍ배당소득이 4,000만원 이하이면 보험료를 내지 않고 있다.
이런 상황은 위 기사가 2010년이었지만 아직도 이자, 배당소득 4,000만원 어쩌구 하는 건 바뀌지 않았다.
이런 것 때문에 건강보험제도를 폐지하자고 하는 건.... 시골 할머니한테 물어봐라. 싸다구 맞는다.

건강 보험 폐지론자들이 가장 크게 들고 일어나는 특징. 특히 피부양자 제도 등 개혁해야 될 문제가 산더미처럼 쌓여있는데, 이 문제는 전 건강보험공단 이사장인 김종대 전 이사장도 지적한 문제이다.

사보험은 개인의 급여 범위나 위험 정도, 계약 내용에 따라 차등 보험료를 납부하게 되어있지만 건강 보험은 사회구성원의 연대를 기반으로 의료비 문제를 해결하는 것이 목적이므로 개인의 급여 수준과는 무관하게 소득 및 보유 자산 실태를 기준으로 한 부담 능력에 따라 부과된다. 이게 어째서 문제냐 하면, 평균 이하 보험료를 납부하는 사람인데 차는 외제차를 몰고 다닌다든가 수입이 없는 백수인데 현금화가 불가능한 선산과 묘지들이 재산으로 잡혀서 보험료가 치솟는다든가 하는 식으로 보험료 부과의 형평성이 맞지 않는 점이 있기 때문이다. 공단의 직원들이 절대 바보는 아니지만 개개인 가정을 하나하나 방문하며 경제 사정과 납부하는 보험료를 비교하는 건 불가능하다.

그런 이유로 대한민국의 건강보험은 보험이 가지고 있는 보장성과 함께, 국민이 기본적으로 필요한 의료서비스를 세금을 통해 공동구매하는 복지 차원의 개념도 같이 가지고 있다. 장하준 케임브리지대 교수 “복지는 세금으로 공동구매하는 ‘보험’… 재벌 개혁 동반”

그러나 세금부과는 국세청도 힘든데 당연히 일개 보험회사가 적절하게 운영하는 것은 불가능한 일로 매년 공평부과 논란이 일고 있다.

3.1.1 지역 가입자와 직장 가입자 간 형평성 문제

이런 문제점이 가장 극명하게 드러난 사건이 바로 송파 세 모녀 자살 사건이었다. 가족이 병이 들어 실질적으로는 벌이가 없는 상황임에도 지역 가입자로 분류가 되었기 때문에 월세 기준으로 5만원 정도를 내 왔는데, 그마저도 지불할 수 없어서 극단적인 선택을 한 것.
이는 건강보험료 산정 기준에서 집세가 차지하는 비중이 너무나 크게 때문에 발생하는 문제이다. 집세가 비싼 시대임을 감안해야 함에도, 월 수십 만 원을 내는 월셋방에 살고 있다는 이유만으로 어느 정도 경제력이 있는 사람으로 분류되는 어처구나 없는 일이 발생하는 것.
게다가 자기 집이 있는 사람들은 기본적으로 1억 이상의 재산이 있는 것으로 분류된다. 따라서 남편이 죽은 후 보험료를 10배 더 지불하는 사례가 생기기도 하다. 자식 입장에서도 참으로 불편한 게, 4대보험에 가입되는 직장에 다니지 못할 경우에는 자신의 부모님을 피부양자로 올리지 못하므로 자식이 백수이거나 프리터일 경우에는 경제적 부담이 커진다. 즉 우리 위키니트들이 눈칫밥을 먹게 만드는 제도라는 것.
극단적으로 비교하자면, 자녀가 백수인 집이 공기업 다니는 자녀를 둔 집보다 10배 정도 더 많은 돈을 내야 한다는 것이다.
또한, 가까스로 백수를 탈출했다 하더라도, 4대보험에 가입되는 직장이 아닌 경우, 지역 가입자로 분류된다. 실제로는 정규직의 절반 정도밖에 벌지 못함에도 돈은 그 몇 배로 내야 한다는 것이다. 즉 정규직과 비정규직 간 차별이라는 점에서도 심각한 문제다.

여담이지만, 의료보험 제도 도입 초기에는 산정 기준이 지금과 달라서 정년퇴직자일 경우에는 연금을 기준으로 산정이 되었다고 한다. 그런데 김대중 정부 이후 현재와 유사하게 산정 기준이 바뀌어 퇴직 이후 건보료 폭탄을 맞는 사례가 늘어났다.
건보료 관련 기사 댓글 중에 공무원은 연금이 소득으로 잡히기 때문에 소득 기준으로 적용이 된다는 얘기가 있지만, 현재는 공무원도 일단 퇴직하면 지역가입자로 전환되어 재산 중심으로 산정이 된다. 물론 이 경우는 일단 노후 생활비 걱정은 없지만, 다달이 받는 연금 액수는 일반 직장인과 별 차이가 없는데 건보료는 두자릿수가 되므로 형평성 논란, 불합리성 논란이 나오는 것이다. 특히 그분의 사례와 비교한다면(...)

물론 앞 항목에 언급되었듯이 지역 조합별로 쪼개져 있던 시스템을 김대중 시절에 전국적으로 통합한 것은 긍정적으로 평가할 수 있으나, 자영업자들의 소득을 파악할 수 없다는 이유로 무조건 집이나 자동차를 주요 기준으로 삼는 주먹구구식 산정 방식을 고치지 않은 것은 논란이 될 수 있다.
앞서 언급했듯이 자녀가 백수, 특히 미혼일 경우가 주로 이러한 케이스에 해당된다. 자녀가 4대 보험이 있는 직장에 다니거나 기혼자일 경우에는 자녀나 사위의 피부양자로 등록이 되기 때문에 부담 금액이 더 이상 늘어나지 않기 때문.

이러한 이유로 노년층 중에는 김대중 전 대통령에 대한 감정이 좋지 않은 사람들도 있는데, 그보다는 햇볕정책 논란이 워낙 크다 보니 이분들마저도 그런 이유로 김대중 전 대통령을 비난한다고 오해를 받기도 한다
제도의 변천사에 대한 자료는 추가 바람

이런 문제점이 제대로 조명되지 않는 한 가지는 이유는 불합리한 산정 기준으로 피해를 보는 사람들이 상대적으로 약자이므로 이들의 목소리가 언론에 반영되지 않기 때문이다. 앞서 언급했듯이 현행 제도로 손해를 보는 사람들은 상대적으로 사회적 약자이다. 자녀가 안정적인 직장에 다니는 경우는 현 제도로 손해를 보지 않기 때문에 개선을 바라지 않는다. 다음 항목에 언급되는 내용이지만, 재벌 총수 같은 최상류층 같은 경우 더더욱 말할 것도 없다.
중요한 것은 언론인들이 현재 이 제도로 혜택을 보고 있다는 점이다. 조중동이든 한겨레, 경향신문이든 간에, 유명 언론사 기자들은 4대보험 혜택을 받으므로 현행 제도의 문제점을 피부로 느끼지 못한다. 송파 세 모녀 자살 사건이 터지고 나서야 비로소 문제점을 지적하는 기사들이 쏟아져 나온 것도 그 때문이다.

그렇다고 돌아가신 이분들보다 사정이 훨씬 나은 사람들이 발언권이 있는 것은 아니다. 먹고 살 만 하더라도 자녀가 백수이면 창피해서 목소리를 높이지 못하는 것이며, 사정을 모르는 사람들은 그래도 집 한 채가 있으니 부자 아니냐고 오해하기 때문이다. 극단적인 경우, 신의 직장 공기업에 다니는 사람이 현행 시스템의 문제점을 지적하는 위키니트를 부모집에 편하게 얹혀 살면서 위화감 조성 말라는 늬앙스로 나무라기도 하니, 여러모로 난감한 상황인 것.

이러한 문제점 때문에 건보료 산정 기준을 소득을 중심으로 개편해야 한다는 주장이 불거지고 있다. 기사
흥미로운 점은 여야 모두 소득 중심 개편의 필요성에 대해서는 공감하나, 민주노총에서는 유리 지갑 직장인들이 피해를 본다며 반대한다는 것.
이처럼 이해 관계가 엇갈린다는 점도 개편을 어렵게 만드는 요인이다. 중요한 건 단순히 정치인이나 특정 이익 집단, 고위층만이 반대하는 것이 아니라는 것. 예컨데 부동산 거품이 끼기 전에 작은 집 한 채를 마련한 서민 부모 집에서 얹혀 사는 위키니트 VS 월셋집 사는 20~30대 직장인이라는 대립 구도도 있을 수 있다는 것이다.
전자의 경우, 집값이 지나치게 고평가되었을 뿐이고, 부모는 은퇴 후 은행 예금을 까 먹으면서 살아가는 것일 수도 있지만, 자세한 속사정을 모르는 사람들은 집이 부자라 가족이 모두 일을 안 하고도 편히 산다고 오해받을 수 있다.
반면 후자의 경우는 작은 집 한 채도 마련하지 못해서 허덕이므로 전자의 경우에 해당하는 사람들을 질시할 수 있다는 것이다.
이 때문에 직장인들이 소득 중심 개편을 반대하는 경우도 있다. 물론, 자기 소득의 0.3%(1억 원)만 내던 재벌이 일반 직장인처럼 3%만 내게 해도 9억 원은 더 걷을 수 있겠지만, 높으신 분들이야 워낙 빠져나갈 구멍이 많으니, 평범한 직장인들이 주로 피해를 볼 것이라 걱정하는 것이다
어찌보면, 높으신 분들의 탁상행정이 국민 분열을 조장하는 사례일 수도 있겠다.

3.2 동일한 급여 범위

월 보험료 10만원을 내든, 100만원을 내든 질병이 동일하다면 보장받는 금액도 동일하다.
앞서 말했듯 사회적 연대를 기반으로 만든 제도라 많이 버는 사람은 많이 내게 되어 있다. 그러나 고액을 납부하는 쪽에서는 당연히 불평 불만이 쌓일 수 밖에 없다.

그러나, 과연 고액 납부하는 쪽은 그런 불만을 할 자격이 있는가?
일례로 SK 그룹 최태원 회장은 4개 회사의 대표이사로 있으면서 연간 1억원의 건강보험료를 납부했고, 그의 연봉은 300억원이었다. 출처
그는 소득의 0.3%를 납부했다.
반면, 일반 직장인은 연봉의 3% (본인부담분만), 자영업자는 얄짤없이 6%를 납부한다.
이게 노블리스 오블리주 정신에 부합하는가?
유럽, 미국에서 시행하는 세금(건강보험료는 세금이다. 유럽에선) 세율의 누진제와 부합하는가?

3.3 강제성을 지닌 보험료 징수

조세는 아니지만 의무적인 납부가 이루어진다. 법정 기일 내 납부하지 않으면 국세 체납 기준에 따라 징수 절차가 진행된다.
특히, 2011년 4대보험 징수통합 이후 강제징수가 혹독해졌다. 이에 대한 가장 중요한 원인은 강제징수 실적이 곧 공단 경영평가와 직결되기 때문이다. 그리고, 공단 내에 간부들 (1급~2급 실장급 부장급 지사장)이 자신들의 연봉 책정에 직결되기 때문이다. 이 사람들은 자신의 연봉과 승진을 위해 직원들을 주먹구구식으로 평가하며 실적을 올리게 하고 있다. 근본적인 원흉은 실적제, 성과제를 운용하는 기획재정부이며, 직접적으로는 공단의 간부들의 이기주의가 원인이다.

4 본인 부담금

건강 보험 제도에서 시행하는 의료 서비스인 요양 급여의 비용 중 일부는 환자 본인이 부담하여야 한다. 질병의 종류에 따라 부담 금액이 다르며, 환자가 어느 의료 기관에서 진료를 받았느냐에 따라 다르게도 적용된다.
이게 골때리는데 수많은 진찰료에 일정 비율을 본인부담금으로 징수해야 한다. 의사들이나 병원에서 진료비를 물어보면 잘 모르겠다는 식으로 애매하게 말해서 열받는 경우가 있는데 이게 진찰료 뿐 아니라 수만가지 항목에 대해서 일일히 금액이 산정되어 있고, 초진, 재진, 야간, 공휴일에 따라 다 다르다. 10원단위까지 되어 있고 이것을 본인 부담 10%, 30% 등으로 계산해야 하니 원단위까지 떨어지는 헬~스러운 일이 비일비재하다. 실제 잘 유통되지 않는 십원 미만은 포기하는 의료기관이 상당해서 이런 낙전으로 인한 의료기관 피해도 수십~수백억원은 된다. 병원에서 병원비 모른다고 화내지 말자. 그들도 컴퓨터 두들겨 봐야 안다.

단, 다음과 같은 경우에는 전액 본인 부담이라 하여 어느 의료 기관에서 진료를 받든 동일한 금액의 본인 부담액이 부담된다.

1. 요양 급여 절차에 따라 요양 기관을 이용하지 않을 경우.
2. (단기 복무자) 하사, 병, 무관 후보생으로 군에 복무 중인 자나 교도소 기타 준하는 시설에 수용되어 있는 자가 지정된 기관 외 다른 요양 기관을 이용할 경우.
3. 보험료 체납으로 급여제한을 받은 자
4. 구급차를 이용하여 응급 의료 기관으로 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료 수가 기준에서 정한 응급 의료 관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급 의료 관리료.

기타 등등.

4.1 본인부담액상한제

이것은 환자가 중병등으로 인하여 장기입원을 했을시 부담을 최소화 해주는 제도로서, 환자의 건강보험료 정산에 따른 퍼센테이지에 따라서 최하 200만원, 아무리 건강보험료를 많이 내는 부자라도 최대 400만원까지는 환급을 해주는 제도이다. 2014년 부터 최하 100만원, 최대 500만원으로 폭을 더 확장하였다. 상한제의 적용방법은 사전 적용과 사후 환급금 2가지가 있는데 사전적용은 같은병원에 입원해서 보험이 적용된 병원비가 500만원을 초과 할 경우 그 초과금에 대해서는 해당 의료기관이 환자에게 청구하지 않는 것으로 만약 보험이 적용된 병원비가 800만원이라면 500만원만 지불하고 나머지 비용은 지불하지 않으며, 추후 1년이 지난 후 건강보험료 납부의 소득수준에 따라 최대 400만원의 환급을 다시 받을 수 있게 된다. 사후환급금은 보통 입원이 아니라 외래로 고가의 신약을 투여받는 등 고가의 보험 적용된 진료비를 사용하는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난후 초과분을 환급하는 제도로 가령 매월 100만원씩 진료비를 쓰는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난후 500만원이 초과되는 비용을 6개월 후부터 매달 100만원씩 환급을 해주며 정산이 끝나게 되면 소득수준에 따라 최대 400만원을 다시 환급해준다. 공단에서 사후 환급금 지급요청 신청서를 해당자에게 우편으로 발송하며, 대상자는 신청서를 받은 후 공단에 전화 또는 직접 신청하면 된다.

단 특진같은 비급여 항목은 상한제에 포함되지 않으므로 주의.
본인부담액상한제의 자세한 설명

5 급여의 제한

자격이 있다 하더라도 다음의 경우에는 보험 급여가 제한되거나 정지된다.

5.1 제한

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때.
2. 공단이나 요양 기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때.
3. 고의로 서류나 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 회피한 때.
4. 세대 단위의 보험료를 1개월 이상 체납할 경우, 완납시까지 정지 된다.

5.2 정지

1. 국외 여행 중일 때.
2. 국외 업무에 종사 중일 때.
3. (단기 복무자)군인일 때
4. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때.

하지만 3번과 4번의 항은, 그래도 이 두 개 항에 해당하는 자가 요양기관에서 요양 급여를 받았을 시 예탁 받은 금액으로 보험급여가 가능하다. 무조건 안 돼, 는 아니란 뜻.

6 비급여 대상

건강보험의 재정의 한계로 보험을 적용할 수 없는 부분이 분명 존재할 수 밖에 없다.

1. 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위나 약제 및 치료재료.
2. 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료.
3. 예방을 목적으로 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우.

기타 등등.이라고 하는데
이 역시 모호한 기준이다.
한국의 보험이 굉장히 헬~스러운데 예를 들면 의약품의 사용기간은 7일로 정해 놓고 환자가 7일 이내에 회복하지 않아도 사용을 중지해야 한다. 물론 법규상으로는 의료진의 판단 어쩌구 하는데 그런것 없다. 그런 애매한 조항은 법이라는 조항에서 사용하면 안되는 용어인데 의사들의 법 무지를 악용한 수법이다. 생사가 달린 문제에서 의사들은 대부분 법을 무시하고 환자를 살리는 경향이 있는데 그럴 경우 범죄자가 된다. 법을 어기면 범칙금을 내야 하는 것 처럼 의약품 비용을 배상하고 치료 비용도 받을 수 없다. 그래서 중증 환자 치료를 전공으로 하는 의사들이 사라지고 있는 중요한 이유중 하나다.

7 보험료 부과

크게 직장가입자와 지역가입자로 나뉘어서 보험료가 부과된다. 소득조사는 국세청에서 자료를 받아오는 부분과 직원이 직접 소득실태조사를 위해 나가는 부분으로 나뉘는데, 국세청에서 탈세문제를 해결하지 못하는 것처럼 지역가입자의 소득을 정확하게 파악하는 것은 불가능 한것은 명확한 사실이다. 지역가입자는 보험료를 가지고 있는 재산과 소득에 따라 산정해서 나오기 때문에, 일반적으로 꽤 비싸게 나온다. 소득이 적어도 집이나 차가 있으면 보험료가 부과되기 때문에 이에 대한 불만도 많은 편이다. 이에 대해 불만이 생길 수 밖에 없고 건강보험공단에는 (2015년 기준) 매년 6천만건씩의 민원이 쏟아진다고 한다. 그러나 집이 없거나 차도 없거나 하는 경우에는 상대적으로 적게 나오게 된다. 물론 어디까지나 '상대적' 인 것이지, 저렴한 것은 아니다. 이 재산과 소득은 가족끼리 통합해서 계산하므로 재산 명의를 다른 가족 구성원(배우자, 부모, ...)으로 돌린다거나 해서 보험료를 낮출 수 없다.

자신을 부양해 줄 가족이 없는 대학가의 가난한 고학생들의 부담이 커지는 것에도 지역가입자의 어마무시한 보험료 산정방식이 일조한다. 2016년에 만20세가 되는 남학생이 대학 수업료는 국가장학금으로 충당하되 정말 소득도 없고, 재산도 없고, 부동산 전월세도 없다면 보험료로 10,700원을 납부하게 되지만 500/35의 원룸을 월세로 잡고 60만원 정도를 아르바이트로 벌면 순식간에 30,800원으로 보험료가 올라가게 된다. 60만원에서 월세를 뺀 25만원에 고정지출과 식비 등을 한번 더 빼고 나면 전공 교재 한권도 구매하기 빠듯한데, 3만원이라는 보험료는 이들에게 상당한 압박을 가져다준다.

직장가입자는 혜택이 많은데, 다니는 회사에서 보험료의 절반을 부담한다. 이 때문에 일반적으로 상당히 저렴한 보험료를 내게 된다. 원래 보험료에서 50%나 깎이는 것인데다 보험료 산정시 소득만 보기 때문이다. 직장가입자가 되면 일단 그 사람만 지역가입자에서 빠지게 된다. 나머지 가족은 지역가입자로 남는데, 만약 가족이 소득이 미미하다면 부양가족으로 등록할 수 있다. 이 경우 가족이 모두 직장가입자 취급을 받으므로 순수하게 소득만 따져서 보험료가 계산되기 때문에 정말 저렴해진다. 거기다 회사에서 나올 경우 "임의계속가입자" 제도를 활용하면 최장 2년까지 원래 회사 다닐 때 내던 보험료를 그대로 낼 수 있다. 단 이 제도는 첫달 보험료를 안 내면 자동으로 지역가입자로 전환되니 잊어먹지 말고 꼭 내자.

8 직장가입자 보험료 정산 방법

2000년 이전까지만 하더라도 직장가입자의 보험료 정산이라는 제도 자체가 존재하지 않았다. 그에 따라 과거엔 매월 건강보험 공단에서 고지되는 개인별 보험료에 이상이 없는지 확인 비교하고 급여에서 공제를 해야 했다. 불행하게도 4대보험 중 정산이 가장 귀찮은 게 건강보험이다. 개인도 부담하기에 급여에서 예수도 해야하고, 퇴직정산이나 연말정산 결과에 따라 정산도 하고, 고용보험과는 달리 대부분의 회사에서 고지된대로 납부하기에 연말에 예수금액과 정산금액과 차이가 난다. 국민연금은 아예 정산이란게 없다(월보수액 신고한대로 납부하고 매년 6월에 월보수액을 다시 통보함) 산재보험은 회사가 100% 부담하기에(근로자 개인이 납부 안함) 산재보험으로 인해 급여에서 공제할 일은 없다. 고용보험은 근로소득원천징수영수증상의 금액 기준으로 보험료를 재산출하지만 보통의 회사에서는 0.65%(실업급여)만큼 급여에서 정률 공제하여 해결한다.

문제는 건강보험및 국민연금은 공단에서 부과한대로 급여 예수를 하는데 정산 제도가 없는 국민연금은 차치하더라도 건강보험은정산이 수시로 이루어진다는 것이다. 직장가입자의 건강보험 정산 방법은 다음을 참고하면 된다(퇴직정산, 연말정산 모두 동일) 인사팀에서 취득신고한 월 보수액이나 작년 보수총액으로 산출된 기준급여대로 12개월 내내 받았으면 당연히 보험료가 추가로 정산될 이유는 없겠지만, 실제로 급여는 변수가 매우 많기 때문에 거의 대부분 증감이 발생한다. 예를 들어 홍길동은 2016년 1월 2일 A사에 입사하여 10월 31일에 퇴사하여 50,000,000원의 근로소득을 받았다(비과세 소득 및 퇴직금 제외)

아래 건강보험 정산방법은 2016년 보험료 기준이다
1. 당해년도 총 보수액으로 월보수액 및 근무개월수를 산출한다.

이 경우 홍길동의 월 평균 보수액은 5,000,000원이다(50,000,000/10개월), 근무개월수도 10개월이다(하루라도 들어있으면 개월수 포함)

2. 월 평균 보수액에 3.06%를 곱한다(개인분, 원단위 절사) 이 경우 153,000원이 산출되었다.
3. 장기요양보험료는 153,000원에 6.55%를 곱한다(원단위 절사) 이 경우 장기요양보험료는 10,020원이다.
4. 홍길동의 월 부담해야 했던 보험료는 총 163,020원이었다. 10개월 동안 홍길동은 163,020원 * 9개월 = 1,467,180원이므로 급여 예수를 이만큼 했는지 확인하고, 부족하면 퇴직금이나 마지막 급여에서 추가예수하고, 만일 예수금이 초과하면 퇴직이후나 연말정산시즌에 돌려주면 된다.
5. 만일 홍길동이 해외근무를 했다면 해외근무 기간에는 보험료를 전액이나 반액 감면 받는다. 단, 매월 1일에 한국에 있었던가, 건강보험 감면 해지를 하여서 건강보험 혜택(병원진료)를 받으면 해당 월은 감면이 없다.

참고로 2016년부터는 직장가입자 월보수액 신고가 의무라서 재직자는 매월 보험료가 정산된다. 급여담당자 입장에서는 아주 귀찮은 일이 아닐 수 없다. 만일 성과급이라도 주면 그달 건강보험료도 엄청 오르므로 이런 걸 상세히 알 턱이 없는 근로자들이 싫어한다.

9 의료인 쪽에서의 건강보험제도

국민 전체적으로 건강보험제도는 여러 민감한 이슈가 될 수 있는데, 이해당사자인 의사들에게는 특히 그렇다. 이에 따라 많은 주장이 제기되고 논란이 있어 왔다. 이해관계가 걸리고 이념에 따라 달라지는 이슈가 다 그렇겠지만, 한 쪽 의견만 듣지 말고 신중하게 조사해 볼 필요가 있다. 의료인의 입장을 본다면서 국민의 입장을 고려하라는 것은 무슨

한국의 의사들은 '건강보험은 악마 같은 제도' 라고 주장한다. '의사들에게 저질 진료와 불법진료를 강요하여 범죄자 의사를 양산하게 하는 제도'라고 주장한다.극소수의 주장은 말줄임표 대로이며 대부분 의사들에게는 "헬조선 의료제도"이다. 그러나 대부분 의사가 그러게 생각하지만 아주 일부의사들은 다른 생각을 한다. 모든 의사가 그런 것은 결코 아니다. 아주 극소수 수백명 정도의 진보적 성향의 의사들은 건강보험은 기본적으로 좋은 제도이며, 미비한 부분을 더 보완해나가면서 무상의료, 사회주의적 의료로 나아가야 한다고 주장하기도 한다. 진보라고 자칭하는 의사들은 의사들 10여만명 중 천명도 안된다. 진보 성향의 의대생이 졸업해도 몇년만 의사로서 업무를 해보면 진보적 주장이 허구였음을 알고 까댄다. 극소수의 진보라고 자칭하는 의사 세력은 좌파 정부 집권시절 휘청거리는 건강보험제도를 난장판으로 만든 주범이다.정작 진보 의사들이 의료법 위반하거나 항생제 많이 처방하는것은 똑같다.

의과대학 입학시나 의대생 시절의 인류에 대한 봉사 의식은 한국 건강보험공단과 몇번만 씨름하면 곧 머리를 흔들게 만드는 상황이다. 합리적일 수 없는 구조적 문제점, 즉 수입은 적은데 정치적응로 무한 확장한 건강보험의 보장성 때문에 각종 규제가 합리적일 수 없다. 의료비용은 둘째로 생각하더라도 규제 자체가 비합리적이면 그런 규제를 당하는 사람은 미칠수 밖에 없는 것이다.

대중들의 이미지와는 다른 그런 생활이라는 미묘한 직업이기도 하다. 의사 수가 적기 때문에 나타나는 문제라고만 보기에는 복잡한 측면이 많다.

그나마 옛날에는 적은 환자를 봐도 모든 항목이 비급여, 즉 의사 맘대로였기 때문에 짭짤한 수입을 얻었지만 약 봉지 안에 현금과 함께 '잘 먹는 게 치료입니다'라는 쪽지가 들어 있었다든지, 딱한 사정을 듣고 진료비를 안 받았다든 하는 전설은 대개 이 시대의 이야기이다. 지금은 특별한 사정이 없는 한 진료비 안 받으면 의료법 위반이다. 환자에게 금품을 제공하는 행위도 불법 환자 유치 행위로서 처벌 대상이다.

국가 의료보험제도가 본격적으로 시행되면서 현재와 같은 박리다매식의 진료 행태가 나타났다. "처음 보험 원가를 만든 시기인 1976년 기존의 의료비를 45% 인하한 가격으로 책정했다. 보험 환자가 적으니 일반 환자 진료를 가지고 병원 운영하라는..." 보험환자 늘면 의료비 인상해준다는 개떡 같은 정부 말은 누가 믿을까.. 역시 안 올려줌
진료 원가는 계속 늘어나는데 나라에서 주는 수가는 거의 제자리 걸음인 상황이 십 수년 쌓이다 보니... 의사의 재정 상태는 "모 아니면 도."가 되었다. 실제로 과도한 부채를 견디지 못해 자살한 의사가 뉴스에 나오기도 했다.

모 변호사가 "의사 연봉이 3천만원이 되면 원가보전률이 100%가 된다."고 말해서 신나게 까였다. 러시아 의료 상황을 보면 이런 소리를 해서는 안 된다는 것을 알 수 있다.

새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장도 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어버려 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다. 무고한 환자들이 잘못된 정책으로 인한 희생양이 되고 만 것이다. 기사보기

진료거부가 처벌되는건 전세계에서도 한국정도뿐이라고 하며 독일만해도 응급 상황 혹은 특별하게 법적으로 의무가 부여된 상황이 아니면 의사가 자유롭게 진료를 거부할 권리가 있다고 한다. 이는 환자가 의사를 선택할 권리를 가진다는 조항과 같이 명시된 법률안인데, 우리나라는 그런거 없다. 그러니까 이 가격에 후려치는걸 거부하면 위법 되시겠다.

한국은 1차 의료의 비중이 타국에 비해 매우 높다. 게다가 2만명에 이르는 한의사들도 실질적으로 1차 의료를 담당하고 있다. 또한 의사들은 2,3차 의료기관에 남아 있으려고 해도 1차 의료기관의 소득이 2,3차 의료기관보다 높은 경우, 결국 대부분의 전문의들은 가뜩이나 레드 오션인 1차 의료 시장으로 비집고 들어가면서 1차 의료의 비중은 더욱 높아진다. 결국 1차 의료기관은 치열한 경쟁 끝에 망해나가는데 2, 3차 의료기관에서는 의사가 부족한 의료 자원 분배의 문제가 나타나는 것이다.

2001년 시행 당시에 5년 뒤에 폐지하겠다고 말했던 차등수가제가 2015년에 들어서야 폐지될 예정이다.

자세히 들어가면 전문의 과잉, 수가체제, 병원 등급과 인구밀도의 관계 등 거의 논문급의 지식을 필요로 하므로 생략. 아무튼 기형적 시스템에 의해서 이뤄지는 구조적인 문제지 의사수가 모자라다/적다의 단순한 시각으로 접근할 문제가 아니다.

마지막 수업으로 이런 상황이 패러디됐다.

9.1 수가가 원가 이하로 책정되는 경우

한국의 의료수가는 미국을 제외한 동남아 국가보다도 낮은 상태이다. 급여 항목의 평균적인 원가 보전률은 73.9%이다. 그나마도 좀 더 내려가서 지금은 72% 이하일 거라고...의료수가 원가보전률에 대한 분석 자료

• 내시경 : 우리나라에서 주는 내시경 수가가 타국의 내시경 소독 수가고, 내시경으로 조기위암을 제거할 수 있는 점막 절제술을 급여화할 때의 이야기인데, 이게 원래 200만원 안팍이던 것을 2011년에 30만원 정도로 후려쳐 책정했던 적이 있다. 무려 원래 값에서 15% 수준. 내시경 칼값만 50만원 정도 된다고 하는데, 일본에서 수입하는 물건이라 관세까지 붙이면.. 때문에 의료기기 업체가 의사들에게 장비 공급을 거부하는 일이 생겼는데, 칼값이 비급여로 인정된 후에야 일단락되었다. 이 정도면 수가 책정이 어떻게 되는지 와닿을 것이다. 앞서 말한 일화의 원 출처
• 맹장염 수술 : 수술수가는 26만원(2015년기준).

9.2 한국의 신포괄수가제 도입 논란

흔히 말하는 행위별 수가제 VS 포괄수가제 쟁점.

제도가 중요한 것은 아니고 충분한 재정만 지원되면 둘다 좋은 제도이다. 다만 한국의 경우 돈은 안쓰고 제도로 뭔가 해보려고 하니 좋은 제도들이 한국에 오면 다들 헬~ 스러운 제도로 변신한다.

비유하자면 행위별 수가제는 레스토랑에서의 요리와 비슷하다. 레스토랑에서는 원하는 재료를 쉐프가 자기 주관에 따라 얼마든지 사용해서 요리를 만들 수 있다. 이렇게 되면 요리의 가격은 사용했던 재료들의 원가 총합에 마진을 더해서 책정된다. 행위별 수가제도 마찬가지라서, 의사의 자의적인 진료행위에 근거하여 환자에게 시행한 의료행위를 총합한 뒤, 각 행위마다 정해져 있는 수가를 더해서 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 고급의 진료를 적극적이고 친절하게 받을 수 있다는 장점이 있지만, 자칫 과잉진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 특히나 전문지식이 부족한 환자 입장에서는 의사가 이거 해보자, 저거 해보자 끌고 다녀도 몸 걱정부터 앞서기 마련이라...

반면 포괄수가제는 맥도날드에서의 조리과정과 비슷하다. 맥도날드와 같은 대형 프랜차이즈에서는 특정 메뉴에 대해 지정되어 있는 재료만 정량으로 사용해야 한다. 가감이 되어서는 안 된다. 포괄수가제에서는 병명에 따라 미리 표준화된 진료행위(defined course of treatment)에 근거하여. "어떠한 질병에 대해서는 어떠한 의료행위만 하면 되므로 여기에 해당하는 비용만 지불하겠다"라고 규정하여 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 해당 질병에 따라 객관적으로 꼭 필요한 진료만을 받을 수 있다는 장점이 있지만, 거꾸로 과소진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 의사 입장에서는 딱 해줄 만큼만 해주면 그만이고, 여기서 뭔가를 더 해준다고 해서 돈이 더 들어오는 것도 아니므로. 오히려 필요한 의료행위를 이것저것 차 떼고 포 뗼수록 의사 입장에선 비용이 절감되어 그만큼 이득이 된다!

한국은 제왕절개, 맹장수술 등 7가지 질병군에 대해 2012년 7월 1일부터 포괄수가제(총괄수가제) 시행을 예고하고 있다. 이에 대해 진료의 질이 떨어질 수 있다는 우려가 있는 반면, 행위별 수가제의 문제점인 과잉진료를 언제까지 방치해 둘 수는 없기 때문에 포괄수가제를 시행해야 한다는 의견이 만만치 않은 편이며, 그냥 밥그릇 싸움에 불과하다는 시각도 있다. 의사협회든 정부든 양 측이 열띤 언플을 하고 있지만 둘 다 효과가 거의 없는데, 일반 시민들은 사실상 여기에 무관심하기 때문이다.

의사협회에서는 "기존에 시행되던 포괄수가제와도 시스템이 다르기 때문에 사실상 시범사업 없이 정책을 밀어부치고 있다" 고 주장하며 정책이 철회되지 않을 시 관련 수술을 1주일간 하지 않는다는 투쟁 방침을 주장했으나, 6월 30일 정몽준 의원의 중재를 받아들여 일단 신포괄수가제를 선시행하고 후보완하며 감시체제를 마련하기로 하였다. 말이 중재지만 사실상 정부정책에 백기를 든 셈이다. 여론몰이가 잘 되었다면 의약분업 당시처럼 집단행동에 옮겼을 테지만, 의협에서 수술거부한다는 보도가 나오자 여론이 더욱 안 좋아지면서 슬슬 의협정책에 거부를 나타내는 의사들까지 등장하기도 하였다.사실 의사 숫자가 많기 때문에 정부 정책에 호응하는 의사들도 있다. 물론 절대 다수는 정부 정책에 반대한다.

이상적으로는, 행위별 수가제든 포괄수가제든 간에 최선의 진료만 된다면 사실 문제될 것이 없다. 그런 상황에서는 이건 이거대로 좋고 저건 저거대로 좋다. 하지만 지나치게 낮은 수가(의료인의 주장에 따르면)를 책정한 후, 치료과정에서 발생 가능한 저질의 치료, 과소치료에 대하여 지나치게 도덕적 잣대만 들이대고 있는 것이 문제인데, 마치 제도는 두번째 문제이고 원인을 의사들의 도덕성에 있는 것처럼 생각하게 만들기 때문이다. 사회제도를 만들때에는 모든 개인이 도덕적으로 완전무결하다는 전제를 내리고 만드는게 아니라 모든 개인은 경제적 주체, 즉 자신의 이익을 위해 움직인다는 전제를 두고 만들어야 하며 도덕적인 측면은 거기에서 발생하는 부가적인 문제점들을 다루는데 적용되어야 한다.

9.3 심평원의 주먹구구식 심사기준

심평원의 비판 참조.

9.4 의사수 부족 논쟁과 수가

의사/의사 인원수 논쟁 참조.

9.5 의사의 수입과 수가

갈비집으로 재벌 못지 않은 기업들을 운영하는 경우가 있다고 해서 모든 식당이 잘되는 것은 아니다. 일부분을 전체로 인식하기 쉬운 오류를 범하지 않는 것이 필요하다. 치킨집은 많이 망해도 동네 치킨집은 많더라.!

• 필요에 비해 적다는 주장
  • 서울권은 물론 지방 일부 병원에서도 월 1000만원이 깨진지도 몇 년이나 지났고, 수도권 대형병원에서는 600만원 주는 자리도 나왔다고 한다.
  • 아래 1번에서 말한 그 1300만원 준다는 자리에 아무도 안 간 것은 액수가 짜서 그런 것이 아니다. 오히려 이는 내과 전문의 월급 기준으로 굉장히 높은 액수에 해당한다. 지원자가 아무도 없는 것은 다음과 같은 이유로 요악된다.
    • 괴랄한 근무일정과 괴랄한 위치(이게 제일 크게 작용.. 아무리 돈많이 줘도 시골 산골짜기라면...)
    • 계약직이라 사고가 날 시 혼자 책임져야 할 수 있음.
    • 야간 응급실이라는 근무장소. 한번이라도 응급실에 가 본 사람이라면 더 이상 설명할 필요도 없을 것이다.
    • 특히 대학병원에선 중환자가 많고, 내과 라는 과 특성 상 응급환자 및 생명이 위태로운 환자가 많으며 실제로 응급실에서 내과 환자가 가장 많이 죽는다. 이에 응급한 처치를 해야 하는 경우가 많으며, 검사 및 징후를 신경써야 할 것이 많다. 이에 노동강도가 높은 편이며, 책임질 부분도 매우 많다. 그러니 대개의 내과의사들은 돈 많이 받고 힘든 일하며 책임을 지느니 절반만 받더라도 훨씬 여유로운 일을 하는 것이 낫다고 생각한다.
    • 박리다매를 해서지만 어쨌든 월급까지 짠 건 아니지 않냐는 사람이 있는데..박리다매를 해야한다는 게 문제다. 한 명 한 명 자세히 보지를 못하는 환경과 자세히 볼 수 있는 환경, 어느 쪽이 더 정확한 진단이 나올까? 조금만 생각해보면 알 수 있는 문제다.

• 그렇지 않다는 주장
  • 내과 문서를 가보면 세후 1,300만원을 지급하는데 미달으로 인해 채용에 실패한 자리가 나오고 있다. 교정직 공무원 문서를 가봐도 마찬가지이다. 한국의 의사들이 박리다매를 통해서 겨우겨우 입에 풀칠을 면하고 사는 것은 아니지 않는가?
  • 물론 장사가 잘 안돼서 폐업하는 경우도 있지만, 자영업 문서를 보듯 25% 정도에 불과하다.
• 돈을 더 많이 준다고 해서 저 노동문제나, 의료사고에 대한 책임을 개개 의료인에게 떠넘겨지는것과는 무관하다. 만약 위의 사례에 1억을 주고 의사를 부른다 해서 의료사고가 덜 날까? 시스템적 개선 없이는 별 차이가 없을것이다

9.5.1 의사 수입이 높아지면 편법적 수입 추구가 줄어들까?

• 줄어들 것이라는 의견 : 의료기관들이 상급병실료, 비급여진료, 비보험진료, 주차장, 장례식장들을 경쟁적으로 운영하고 지하 매장까지 운영하는 것은 다 말도 안되게 싼 의료비용때문이다. 생각해보라 의료비가 높다면 매장이나 장례식장 보다는 진료실을 늘릴 것이다. 수가 때문에 성형외과, 피부과 등 비급여 진료가 많은 과로 빠지는 것이다. 결과적으로 정말로 필요한 정형외과 등은 인력이 모자란 사태가 발생하게 된다. 그리고 밑에서 말한 것 같은 일이 생길 가능성이 아예 없는건 아니지만, 일단 편법적 수입 추구를 안 해도 되게끔 해줘야 하는건 당연한거 아닌가?
• 줄어들지 않을 것이라는 의견 : 가령 의료법에서 광고나 금품 제공을 통제하더라도 온갖 종류의 방법을 찾아내어 광고나 (실질적인) 금품 제공을 하고 있다. 자본주의 사회에서 의사 역시 경제행위자이기에, 수가가 높아지더라도 편법적 수입 추구는 더 늘어나면 늘어났지 줄어들지는 않을 것이라는 의견이다. 그런데 그렇게 해보기는 했냐

9.5.2 비인기과 수가가 낮으면 전공의 지원자가 없어서 환자들이 치료를 받지 못할까?

• 전공의가 줄어들어 치료를 받을 수 없다는 의견

일반외과와 흉부외과는 지원하는 전공의조차 미달이 나서, 이대로 가다가는 수술 자체를 할 인력이 소멸해버리고 만다. 비뇨기과, 이비인후과, 산부인과도 그 뒤를 따라가는 중이다. 그와는 별개로 보험이 적용되지 않는 피부과와 성형외과에 비정상적인 인력이 쏠리고 있다. 노동강도에 비해 책정된 보험의료수가가 낮으니 수입이 좋은 비보험 진료과목으로 의사들이 눈을 돌리는 것이다. 예컨대 흉부외과의 경우 심장, 폐, 대혈관을 다루므로 아주 중요한 분과지만 실질적으로 환자 숫자가 적어 대학병원급이 아니면 독립 분과로 돌릴 필요성이 적다. 그런만큼 레지던트 지원자가 적고, 또 환자가 적어서 돈이 안 되다 보니 전문의를 고용한 병원에서도 그 숫자를 줄이게 되고, 그로 인해 대학병원 교수임에도 이틀에 한 번씩 당직을 서게 되는 촌극이 발생한다. 반면 정상적인 수가가 적용되는 외국의 경우 흉부외과는 수입이 가장 좋은 직군중 하나이라 선망의 대상이다 에초에 가장 높은 숙련도와 손기술이 필요한 분야이기도 해서...현재 소위 비인기과로 불리는 비뇨기과, 산부인과도 이런 상황을 따라가고 있다. 산부인과와 소아과는 수가 인상으로 미달은 면하게 되었다. 다만 흉부외과와 외과는 오늘도 그저 안습. 게다가 이번에는 그동안 정원을 꽉 채워 오던 내과마저 미달이 되었다. 특히 내과 미달이 심각한 것은, 중환자실 입원 환자의 약 60%가 내과 담당이다.

• 깎아도 문제가 없다는 쪽의 의견은 다음과 같다.

비인기과 수가를 늘리더라도 상대적으로 낮은 과는 기피를 피할 수 없다는 의견이다. 의사가 되기까지 들어가는 시간과 교육비도 만만치 않으므로, 재정적으로 여유가 있거나 개인적인 소신이 있지 않는 이상, 같은 노력을 들여서 더 많은 소득을 얻는 쪽으로 의사들의 마음이 움직이는 것은 어찌보면 당연한 셈이다. 즉, 수가를 아무리 늘려주더라도 상대적으로 더 높은 쪽으로 지원자가 몰리는 것은 자본주의 사회에서 당연한 것이다. 다같이 평등하게 깎아버리면 모를까.

9.5.3 의사 수입이 낮아지면 의료수준이 낮아질까?

• 평등하게 다 같이 의사 수입을 줄여버린다면, 그 땐 실력있는 지원자들이 의대에 들어오지 않을 것이다.
  • 러시아 사례 : 국제 의료봉사단체에서 일하는 러시아 의사와 이야기한 것인데, 그 의사는 러시아에 돌아갈 생각이 전혀 없다고 한다. 의료봉사단체에서 일하면 월 300만원 정도가 나오지만, 러시아로 돌아가면 월 30만원밖에 받지 못한다고 한다. 이로 인해 러시아 의학의 수준이 하락하고 평균수명이 떨어졌다고 한다.
  • 의대 입결 : 아래에서 옛날 의대 입결 이야기가 나왔는데, 그 시절에 의사는 상대적으로 따졌을 때 지금의 세후 350만큼 받고 일하지 않았다. 그 때도 그 정도 액수를 받았다고 해야 이 때도 이렇게 받았으니 그때랑 입결도 비슷하게 갈 거라는 식으로 주장할 수 있을 것이다. 또, 의사는 업무강도 및 소송위험이 평균적으로 약사보다 더 쎄기 때문에 의사한테 약사랑 같은 대우를 하면 입결은 확실하게 약대 밑으로 갈 거다. 서울 중상위권 공대 정도에서 입결이 나올거라는 것도 장담하지 못한다.
• 평등하게 다 깎아도 의사 지원자가 충분하다는 의견

1990년대 중반의 경우 서울 중상위권 대학 공대 정도의 실력을 갖추면 하위권 의대에 들어갈 수 있었다. 그 시절 들어간 의대생들이라고 해서 돌팔이가 되는 것과는 전혀 관계없었다. 또한, 2010년대의 약학대학 경쟁률은 PEET 기준 7:1을 넘는다. 이 두 가지를 근거로, 설사 의사 수입이 세후 350 정도로 깎인다 해도 1990년대 중반 이하로 의사 지원자의 수준이 하락할 일은 없다고 볼 수 있다.

애초에 의사든 다른 전문자격이든 실력은 교육과정과 시험, 수련과정에 길러지는 것이다. 보수가 줄어들어 선호가 떨어지고 그래서 수능 커트라인이 낮아지면 배출된 의사의 실력까지 떨어질 것이라는 생각은 지나치게 입시위주교육의 논리에 치중한 것이다.

9.6 낮은 수가가 야기한 과중한 노동시간

한국의 의료인, 특히나 전공의들의 노동환경이 세계 최하위급이라는건 기정사실이다. 근데 세상천지에 의료환경이나 수가가 한국보다 낮은나라나 높은나라, 위의 러시아처럼 개판인 나라도 있지만 이정도로 비인간적인 노동을, 그것도 생명과 직결된 직업에게 강요하는 경우는 드물다. 전공의 주당 노동시간 100시간. 한국의사들은 교육과정내에서 거의 필연적으로 극한상황에 몰리면서 트라우마가 생기고 스스로가 환자가 되어버린다. 심지어 저게 우리나라 의사들의 거의 공통적인 교육의 일부란걸 생각하면... 해외에서 환자들을 만나보면 알겠지만 한국만큼 환자들이 의사를 적대하거나 의사라는 직종만 가지고 사람의 성격에 대한 나쁜 선입견을 국민 대다수가 가진 나라는 극히 드물다. 또한, 저런 본인에게 모든 리스크가 들어오면서 최소한의 수면조차 취하지 못하는 극한실습과정을 가진 교육/훈련 커리큘럼 역시 드물다. 전세계적으로.
특히 전공의들이 심하지만, 간호사들 역시 과중한 노동시간으로 인한 피해자들이다. 그런데 이렇게 노동시간이 과중해진 것은 병원에서 인력을 많이 채용하지 않았기 때문이고, 인력을 많이 채용하지 않은 것은 수가가 그 정도로 넉넉하지 않기 때문이다. 환자들 역시 이로 인한 피해자라고 할 수 있을 것인데, 다른 나라에서 의사 및 간호사 한 명이 담당하는 입원환자 수는 우리나라보다 훨씬 적으며, 덕분에 의료진들의 노동부담이 경감됨은 물론 환자 한 명 한 명에게 더 신경을 쓸 수 있게 되어있다. 그 나라들에서 병원에 더 많은 의사들이 있을 수 있는 이유는 호스피탈리스트라고 부르는 입원 환자 전담 의사들이 있기 때문인데, 이들 역시 전문의 자격을 취득한 경험이 풍부한 의사들이니 입원 환자 관리의 질적 차이는 더 커질수밖에 없다. 반면 여기에서는...눈물이 나서 여기까지만 쓰겠다.

사실 본질적으로 이러한 문제는 전공의, 전임의, 간호사들과 의료자본의 노동문제이다. 일각에서는 저수가가 모든 문제의 원인이라고 보기도 하지만, 많은 기업들이 경제적 어려움을 야근과 열정페이, 비정규직 사용 등의 정당화 사유로 대기도 하는 것처럼 곧이곧대로 받아들이기 힘들다. 대형병원의 전공의들의 열악한 처우와 보수는 익히 잘 알려진 바이다. 사실 전공의들만 그런 것도 아니라 전임의들은 더 심한 상황이고, 간호사들은 똑같이 노동강도가 높으면서 보수까지 더 적다. 전공의들은 한달에 한번 집에 갈까말까하면서 시급은 최저시급도 안 되는 경우가 많은데, 사실 같은 병원에서도 청소, 잡일 등을 담당하는 용역업체 직원들은 역시나 최저임금도 안 되면서 실질수령액도 훨 적고 처우도 더 열악하다. 그리고 전공의들이 후에 개업한 개인병원에서는 갑의 위치로 이동하여 주로 고용하는 간호조무사들에게 노동착취를 일삼는 경우도 많다. 전공의들이 열악한 것은 사실이나 이는 근본적으로 노동문제이며 의사를 포함한 모든 의료노동자들에게 적용되는 문제이다.

그럼에도 많은 전공의들은 스스로를 노동자라는 계급으로 생각하지 않는 경우가 많고, 가끔 노동조합운동을 하기도 하지만 특정 사안에 대한 수단으로서만 생각하는 경향이 있다. 이러한 구별짓기적 계급의식은 한국이라는 특수한 토양하에서 교육을 받고 자라난 의사들이 가지기 쉬운 엘리트의식의 일환이라고 볼 수도 있으며, 계급적 위치의 어정쩡함 혹은 허위의식이라고 볼 수도 있다. 하여간 보건의료노동조합 운동에서도 간호사나 의료기사가 주가 되지 의사가 주가 되지는 않으며, 별도의 노동조합을 따로 만드는 경우가 많다. 노동자성을 자각한 의료노동자(의사)들의 노동운동이 성장하지 않는 이상 의료자본의 문제는 해결되기 쉽지 않을 것이다.어짜피 가장 위에 있는 것은 자본이지, 의사가 아닌 것은 명백한 사실이며( 그렇다고 바닥에 있는 것도 아니지만) 의사 역시 정당한 댓가를 받아야 하는 것도 당연한 요구이다. 결국 이러한 문제는 정부나 혹은 국민 대 의사의 문제가 아니라 자본 대 노동의 문제라고 정리할 수 있다. 항암제를 졸면서 섞는 현실에서 이 문제는 모두를 위해 아주 시급한 문제이다.

9.7 과연 무상의료 제도는 의료인의 등골을 빼먹는가?

무상의료가 문제가 아니다. 영국이나 캐나다는 한국보다 총의료비가 2배가 넘는다. 당연히 국가가 돈을 더 지불하면 충분하게 잘 돌아갈수 있는게 무상의료제도이다. 수도꼭지만 가지고 온다고 사막에서 물이 나오는게 아니다. 수도꼭지에서 물이 나오려면 정수시설과 수도관뿐 아니라 결국 물이 있어야 한다. 한국의 경우 터무니 없이 적은 돈으로 의료제도를 유지하려고 해서 갈등이 발생한 것이다. 그나마 한국 의료제도가 유지되는 것은 의료인들의 헌신때문이다.

무상의료를 제공하는 대표적인 국가인 캐나다는 의사가 공무원 신분임에도 불구하고 평균 월급이 인턴 400만원, 전문의 2000만원대다. 영국의 경우에도 비슷한 상황이고, 은퇴 이후에도 은퇴 전에 받던 급료의 80%가 지급된다. 연금깡패 라이프를 즐길 수 있다는 말. 또한 한국과 같은 전공의 노동착취도 발생하지 않는다. 프랑스,독일,스웨덴,캐나다,노르웨이등의 국가에서는 국가가 별도로 성과급 역시 지급한다.

모든 의사가 저 나라 의사들만큼의 급료를 받고 저 나라 의사들만큼의 노동강도를 유지하게 되는 식으로 무상의료가 이루어질 경우 오히려 의료인들이 반길 가능성도 있다. 이미 젊은 의사들 사이에서는 차라리 영국이나 캐나다같이 의료 시스템이 바뀌었으면 좋겠다고 생각하는 사람들도 제법 있다. 거기서 한걸음 더 나아가서 사회주의(사민주의)적 의료체계가 구축되어 완전한 의료의 공공성을 추구해야 한다고 주장하는 좌파 성향의 의사들도 존재한다.

좌파든 우파든 국가가 충분한 돈을 내놓는다면 어떤 제도도 잘 운영된다. 지금은 재료비도 못건지는 의료비용을 책정해놓고 재료를 안 썼다고 처벌하는 정부라서 희망은 없는 셈이다. 의료비 인상을 위해서는 국민을 설득할 필요도 있겠지만 이미 국민들에게 바가지 의료비, 의료비 비싸다 이런 식으로 사기친 주체가 정부라서 포기하는게 편하다.