외과

外科
Department of General Surgery

1 수술을 하는 여러 진료과를 묶어 부르는 말

외부에서 물리적 충격에 의해 발생한 몸 외부의 상처와 내장 기관의 질병을 수술이나 그와 비슷한 방법으로 치료하는 임상 과. 외부의 상처를 수술로 치료한다는 점에서 대부분 약물치료로 치료하는 내과와 대비되기도 한다.

1.1 역사

중세 유럽의 경우 라이벌 분야인 내과에 비해선 역사가 매우 안습하다. 외과는 중세시대에 하층민을 대상으로 진료하는 매우 천한 직업이었기 때문. 다른 분야인 내과가 귀족, 상류층을 주로 진료한 분야여서 더욱 안습. 내과가 고대부터 내려온 이론과 현학에 치우친 지식이었다면 외과는 대중이 생활에서 스스로 습득한 '삶'의 방식이었기 때문이다.

중세 시대에 외과의사는 대부분 이발사를 겸비했으며 톱(!)으로 상처 부위를 절단하는등, 사실 중세의 외과의사는 현대의 섬세한 외과기술자라기보다는 그냥 무식하게 자르고 썰고 꿰매는(...)인간들에 가까웠다. 중세 외과 시술 묘사를 보면 이게 고문인지 치료인지 분간이 안 될 정도. 21세기에 태어난 걸 다행으로 알자(...).

그러나 중세 유럽 밖으로 나가보면 근대 이전에도 틈틈히 외과의술이 발달해 왔음을 알 수 있다. 고대 로마 제국의 군의관들은 겸자나 수술기구등 근대와 유사한 의료기술을 가졌으며,1000년 전이 1000년 후보다 훨신 낫다(...) 같은 중세시대에도 아랍의 경우 의술이 매우 진보해 로마 제국처럼 겸자 등 수술도구를 쓰고 봉합수술을 위해 고양이내장 실[1]을 사용했으며 이 아랍 의술이 유럽에 건너가 근대 의술의 시조가 되었다. 로마 제국과 아랍의 외과 의술이 어느정도였냐면, 제왕절개를 한 사례까지 있다.[2]

1740년대에 영국과 프랑스는 외과의와 이발사의 겸업을 금지하기 시작했다.[3] 더 나아가 1846년 윌리엄 모턴이 메세추세츠 종합병원에서 최초로 에테르를 이용한 마취를 시행한 이후 환자는 수술시 심한 고통에서 벗어날 수 있게 되었다. 그것을 기점으로 근대 외과학은 점점 발전하기 시작한다.

근대 외과학의 발달을 촉진시킨 중요한 요소가 있는데 바로 전쟁이다. 상상할 수 있는 모든 형태의 외상이 발생하는 전쟁터에서 외과는 절대로 빠져서는 안되는 의료과였고, 전쟁터에서 발생하는 각종 외상에 대처하고 이를 예방하는 과정에서 근대 외과학은 급속도로 발전했다. 19세기 중반까지만 해도 팔다리 부분에 중상을 입었을 경우 일단 절단하고 보는 것이 최선의 방법이었지만, 현대에는 환자의 생명 뿐만 아니라 팔다리의 뼈와 신경, 근육 등을 최대한 보존하며 이미 절단된 부위 또한 접합할 수 있을 정도로 크게 발전할 수 있었다.

1.2 주요 진료과

  • 외과 - 넓은 의미로 수술을 시행하는 전문분야를 말한다. 현재에는 신경외과, 흉부외과, 정형외과, 성형외과, 산부인과, 비뇨기과, 이비인후과, 안과 등의 전문분야로 독립한 분야를 제외한 나머지 모든 분야를 말한다. 예전에는 "일반외과"로 불리던 분야가 "외과"로 개칭되어 현재에는 "외과"라고 말하면 소화기, 순환기, 내분비, 두경부, 이식, 종양, 면역, 외상, 응급, 소아 등을 다루는 전문분야를 말한다.
  • 신경외과
  • 흉부외과
  • 정형외과
  • 성형외과
  • 산부인과
  • 비뇨기과
  • 이비인후과
  • 안과

2 '일반외과', 'GS'라고도 불리는 한 진료과의 명칭

외과계 수술 중 성형외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 치과(구강외과), 비뇨기과, 안과, 이비인후과를 제외한 분야의 수술을 하는 진료과. 다른 외과계와 구분이 필요할 때는 '일반외과'라고도 한다. 외과의 전체적인 설명이 있는 위쪽 참조.

국내에서는 외과계에서 전공을 정할 때 여러 전공 중 하나로 하지만 미국에서는 외과를 1-2년 정도 먼저 한 후 다른 분야 전공으로 들어간다.

그냥 '외과'라고 붙은 곳의 경우는 주로 큰 병원의 여러 진료과목들 중 하나로 만나게 되는 경우가 많다. 외과 진료가 필요한 경우가 주로 외상을 크게 입어서 실려가는 경우다 보니까. 그런데 촌락 지역에는 육체노동을 주로 하는 농·어민들이 많아서 그런지, 오랜 전통을 자랑하는 단과 외과의원이 읍내에 한 곳씩은 있다. 물론 농촌 특성상 외과면서 내과 진료까지 하기도 한다. 외과에서 감기약도 처방해준다(...).

2.1 외과의 분과

  • 위장관외과 : 식도, 위, 소장에 발생하는 질환에 대한 평가와 치료를 이해하고 이를 적용할 수 있어야 한다. 특히 위암의 수술적 치료법을 숙달하여야 하고, 위장관계 질환에 있어서 최소침습수술의 적응증을 이해하여야 한다. 또한 상부위장관의 진단내시경을 직접 시행할 수 있어야 하며, 대표적인 소화기질환의 내시경적 소견을 기술할 수 있어야 한다. 원판 하얀거탑에서 자이젠(장준혁)이 전공한 분과이다.
  • 두경부 외과 : 이비인후과의 전임의 분과와 겹친다.
  • 외상외과
  • 유방외과 : 유방에 발생하는 양성 및 악성 질환(유방암 등)에 대한 유방초음파 등의 진단법을 습득하여야 하며, 각종 질환에 대한 수술법을 익혀야 한다. 수술 후 발생할 수 있는 합병증의 관리 및 보조 요법에 대해 이해한다.
  • 갑상선내분비외과
  • 소아외과
  • 간담췌외과 : 간암 및 췌담도계암 등의 악성질환을 포함한 간담췌 질환의 병태생리를 이해할 수 있어야 하고, 복강경 수술 등의 치료법을 익힌다. 간질환에서 이식의 적응증 및 이식 환자의 관리에 대한 지식을 습득한다. 한국판 하얀거탑에서 장준혁(자이젠)이 전공한 분과이다.

2.1.1 대장항문외과

대장항문질환에 대해 배운다. 대장암, 직장암, 염증성 장질환 (크론병), 치질같은 항문 주위 질환 등이 있다.

복강경 및 로봇을 이용한 최소침습수술의 기본 술기를 익히고, 재발암 및 전이암에 대한 치료적 접근 방법을 이해한다. 다만 병원, 의원을 개설할 때 이름에 '항문외과'라는 말을 넣을 수 없도록 되어있기 때문에 이 분야를 담당하는 병원, 의원의 이름은 으레 학문외과(발음이 같음), 항운외과, 함문외과(글씨가 비슷함), 대항외과(대장+항문), 건항외과(건강한 항문), 항외과 등으로 우회등록되어있다. 이 이름들 앞에 다른 이름을 더 붙이기도 한다.

<임상강사 1년차 단독 임상수기>
1. Right hemicolectomy 우반 결장 절제술
2. Left hemicolectomy 좌반 결장 절제술
3. Hartmann’s op
4. Ileostomy 회장루
5. Colostomy
6. Anterior resection
7. Perianal abscess 의 I&D
8. Hemorrhoidectomy
9. Anal fistula op.
10. Small bowel resection & anastomosis
11. Transrectal ultrasonography U/S) 경직장 초음파 : 임상강사 1년차에는 교수의 지도 하에 배우고, 임상강사 2년차에는 본인이 직접 할 수 있게 된다.

<임상강사 2년차 단독 임상수기>
2. Low anterior resection
3. Laparoscopic right hemicolectomy 복강경하 우반 결장 절제술
4. Laparoscopic ileocecal resection 복강경하 담낭 절제술
5. Laparoscopic anterior resection 복강경하 저위 전방 절제술
6. PNTML 음부 신경원위 잠복시간 검사


이를 위해 검사를 배운다.

  • 대장 내시경 검사법 및 간단한 내시경적 치료법 : 대장항문질환의 진단에 필수적이다. 임상강사 1년차에는 교수의 지도 하에 배우고, 임상강사 2년차에는 본인이 직접 할 수 있게 된다.
  • 항문 내압 검사
  • 항문 근전도 검사
  • 음부신경 말단 운동근 잠복기 측정검사
  • 항문직장 바이오피드백

2.2 수련의 환경

2014년 서울 한 대학병원 외과 레지던트 3년차인 E씨는 유일한 외과 레지던트이다. 외과 레지던트 정원은 8명이지만, 지원자가 없고 있던 이들도 모두 중도 포기하고 나가서 혼자 남았다.

4:30~7:00 / 입원한 환자의 밤 사이 상태 등 경과를 기록한다. 입원 병동을 돌며 소독을 다시 해 주는 등 기본 처치를 한다. 이후 전날 수술한 환자가 어떤 수술을 받았는지 등을 정리해 다른 의사에게 나눠준다. 이를 토대로 컨퍼런스 회의가 열린다.
7:00~8:00 / 교수와 회진을 돈다.
8:00~17:30 / 본격적인 근무를 한다.

  • 외과 레지던트가 혼자이기 때문에, 다른 병원에서 1,2년차들이 하는 일도 모두 E씨가 맡는다.
  • 수술할 환자에게 다른 질병 등 문제가 없는지 살핀 뒤 관련 진료과 교수들을 찾아 수술해도 좋다는 사인과 보호자 동의서 등을 받아 수술실로 데려온다.
  • 수술실에서는 기본 소독부터 교수의 수술 보조까지 다양한 일을 맡는다.
  • 호출 응대 : 그가 언제 어디서 어떤 일을 맡고 있든지 간에, 응급실이나 입원 병동의 환자에게 문제가 생겼다고 연락이 오면 그때마다 달려가 처치해야 한다.

17:30~19:00 / 이 시간 즈음 외래 진료와 수술이 끝난다. 이때부터 맡은 환자에게 영상검사나 수술실을 허가해달라는 등의 요청을 한다.
19:00~20:30 / 교수와 다시 회진을 돈다. 만일 회진이 끝나고 응급 환자가 없다면 저녁식사를 할 수 있다. 하지만 환자가 생겼다고 연락이 오면 못 먹는다.
20:30~24:30 / 저녁식사를 마친 후 여기 저기 뛴다.
24:30 / 잠시 잠을 자기 시작한다. 하지만 중간에 연락이 오면 다시 달려간다.

E씨의 근무는 퐁-당-퐁-당으로 1달에 30번 행해진다. 부르면 언제든 뛰어 나가야 하기 때문에 병원 근처에 산다. 쉴 때는 저널이나 환자 케이스 발표 등을 준비한다. 중간 중간 선배 의사나 다른 진료과 전공의가 대신 당직을 서주기도 하지만 기본적으로는 제 책임이어서 너무 힘들다고 인터뷰했다. 전공의들에게 오프는 정규근무가 끝나고 퇴근했다가 다음날 출근하는 날을 말한다. 오프가 아닌 당직일에는 36시간 연속 근무를 한다.

예를 들면 이런 식이면 주당 108시간 근무가 나온다.

시간내용기간
월08-화20근무36h
화20-수08휴식12h
수08-목20근무36h
목20-금08휴식12h
금08-토20근무36h
토20-월08휴식36h

2.3 수련 내용

2.3.1 의대 국시 과목으로서의 외과

총 17권 분량 중 2권 정도의 분량을 차지한다.

  • 외과 총론 : 해부학, 수액/전해질/쇼크, 수혈의 원칙 및 부작용, 수술 환자의 신진대사, 외과적 창상, 수술 전 처치, 외과적 감염 및 예방적 처치, 외과적 합병증, 마취, 외상, 화상, 뱀물림과 동물물림, 장기이식, 수기
  • 외과 각론 : 유방, 내분비, 탈장, 급성복증, 식도, 위와 샘창자, 소장, 막창자꼬리, 결장 및 직장, 항문, 간, 담도, 췌장, 지라, 혈관, 소아외과

2.3.2 레지던트 임상수기

<R1이 단독 시행할 수 있는 수술>

  • 중심정맥관 삽관술
  • 복수 천자
  • 흉관 삽입술
  • 단순 종괴 제거술
  • 절개 및 배액술

<R2이 단독 시행할 수 있는 수술> (R1은 지도 하에 가능)

  • 개복 및 복강경 충수절제술
  • 개복술

<R3이 단독 시행할 수 있는 수술> (R1, R2은 지도 하에 가능)

  • 서혜부 탈장 수술

<R3이 단독 시행할 수 있는 수술> (R2은 지도 하에 가능)

  • 서개복 담낭 절제술
  • 장문합

<R4이 단독 시행할 수 있는 수술> (R3은 지도 하에 가능)

  • 복강경 담낭 절제술
  • 궤양성 위천공의 일차봉합술
  • 부분 및 전 유방절제술
  • 소장의 부분 절제술
  • 회장맹장절제술

<전공의는 단독 시행 불가> (R3, R4은 지도 하에 가능)

<전공의는 단독 시행 불가> (R4은 지도 하에 가능)

  • 위아전절제술
  • 변형 근치적 유방절제술
  • 대장의 전방절제술
  • 우측 및 좌측 결장 절제술
  • 간의 구역절제술

2.4 위키와 외과

※ 실존하는 외과의사는 의사/목록 문서 참조.

  1. ↑ 그냥 실은 수술후 빼는 작업이 필요하지만 단백질인 고양이내장은 꿰매기만 하면 된다
  2. ↑ 물론 현대의 안전한 제왕절개에 비하면 한없이 위험했지만.
  3. ↑ 두 나라에서는 내과 의사들의 극심한 반발이 뒤따랐다